有晶体眼人工晶体植入术后高眼压的临床分析

唐莉　白淑玮　马波

[摘要] 目的 总结有晶体眼后房型人工晶体又称植入型接触镜（ICL）植入术后高眼压的发生原因，探讨其防治方法。 方法 收集2011年1月～2014年5月在西安市第四医院住院的高度近视患者54例（108眼），均行有晶体眼人工晶体植入术。术后随访3个月，随访项目包括裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、人工晶体的拱高。 结果 术后1 d至术后3个月所有患者裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力。有13眼术后第1天发生高眼压，眼压25～38.8 mmHg，给予局部、全身降眼压药物或前房穿刺放房水等治疗后，10眼在术后第3天眼压恢复正常水平，2眼在术后第7天停用糖皮质激素滴眼液后眼压逐渐下降。其中有1例患者双眼术后药物治疗1个月，眼压仍控制不良，行人工晶体更换手术。术后3个月随访结束时，所有患者眼压均正常。术后1个月超声生物显微镜测量人工晶体拱高0.5～1.04 mm，人工晶体均未与自身晶状体接触，术后3个月随访自身晶状体无混浊表现。 结论 有晶体眼人工晶体植入术后高眼压有多种原因，根据病因给予相应的治疗，患者眼压均可恢复正常。

[关键词] 有晶体眼人工晶体植入；高度近视；高眼压

[中图分类号] R776 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（c）-0116-04

[Abstract] Objective To summarize the reasons of high intraocular pressure （IOP） after implantable collamer lens implantation， discuss the treatment and prevention method. Methods 108 eyes of 54 patients with high myopia in the Fourth Hospital of Xi'an from January 2011 to May 2014 were selected. All patients were given implantable collamer lens implantation， followed up for 3 months. The naked eye eyesight， best corrected visual acuity， intraocular pressure， slit-lamp examination， fundus examination， high arch of artificial crystal were observed. Results 1 day to 3 months after surgery， all patients' naked eye eyesight achieved or exceeded the preoperative best corrected vision. 1 day after surgery， 13 eyes had intraocular hypertension， IOP ranged from 25-38.8 mmHg. After treatment of local and systemic IOP-lowering medication or anterior chamber puncture， IOP of 10 eyes had returned to normal levels 3 days after surgery， IOP of 2 eyes gradually decreased after stopping using glucocorticoid eye drops at the 7th day after surgery. IOP of 1 patient had bad-controlled 1 month after treatment， given intraocular lens replacement surgery. IOP of all patients returned to normal after 3 months follow-up. 1 month after surgery， ultrasonic biological microscope measure showed that high arch of artificial crystal ranged from 0.5-1.04 mm， artificial lens had not been in contact with the lens itself. After 3 months follow-up， there was no lens opacity. Conclusion There are several reasons for high IOP after implantable collamer lens implantation. According to the etiology give corresponding treatment， intraocular pressure of patients will be back to normal

[Key words] Implantable collamer lens implantation； High myopia； High intraocular pressure

框架眼镜矫正高度近视，常常引起视野缩小、夜间眩光等不适[1]。同时由于沉重的镜架及厚重的镜片，影响患者的日常生活及美容美观[2]，因此屈光手术矫正高度近视逐渐被患者及医生接受。目前常用的屈光手术包括角膜屈光手术及眼内屈光手术。随着眼科显微手术的不断发展，眼内屈光手术，尤其是有晶体眼后房型人工晶体又称植入型接触镜（implantable collamer lens，ICL）植入术越来越受到关注。这种手术方式将人工晶体植入睫状沟内，对角膜内皮损伤小，可保持术眼的调节力，同时还有一定的可逆性[3-4]。但这种人工晶体植入后，与虹膜相贴，而且与自身晶状体距离较近，易引起高眼压、白内障等并发症[5-6]。本研究就西安市第四医院（以下简称“我院”）开展此类手术过程中发生的术后高眼压现象给予分析总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月～2014年5月在我院住院的高度近视患者54例（108眼），均行有晶体眼人工晶体植入术，其中男19例（36眼），女36例（72眼），年龄17～39岁，术前近视屈光度10～22.5 D，术前裸眼视力0.02～0.3，最佳矫正视力0.1～1.0。入选标准：近视屈光度≥10.00 D，角膜散光度<1.50 D，眼压<21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根据Scheie分级法前房角为宽角，超声生物显微镜（ultrasonic biological microscope，UBM）检查前房深度>2.8 mm，角膜内皮细胞计数>2000/mm2，排除白内障、青光眼、葡萄膜炎、黄斑病变等眼内疾病。三面镜检查无视网膜脱离及视网膜裂孔。患者均充分理解手术风险及预后，对术后视力无盲目追求。

1.2 方法

1.2.1 术前检测及处理 术前所有患者均接受详细的眼科检查，包括：裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度数测量、眼压、裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查、角膜内皮计数、UBM检查、眼部B超、角膜曲率、角膜横径测量。用STAAR SURGICAL公司（瑞士）提供的人工晶体度数计算软件测算人工晶体度数。手术前3 d给予抗生素滴眼液滴眼，术前1 d及手术当天生理盐水冲洗结膜囊、冲洗泪道。术前30 min复方托品酰胺滴眼液散瞳。

1.2.2 手术方法 爱尔卡因表面麻醉1 滴/次，共3次。10∶00位透明角膜隧道式切口，2∶00位辅助切口。前房内注入黏弹剂，用推注器将人工晶体注入前房内（人工晶体前方两角可直接进入睫状沟内），用调位钩将人工晶体四角送入于虹膜后，调整人工晶体居中，吸除眼内黏弹剂，用卡巴胆碱缩小瞳孔后，于12∶00位行虹膜根部切除。充分冲洗前房内卡巴胆碱、色素组织。水密切口，形成前房。切口无需缝合。

1.2.3 术后 妥布霉素地塞米松眼药水、普拉洛芬眼药水点术眼，1 滴/次，3 次/d。

1.3 观察指标

所有患者随访3个月，随访项目包括裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、人工晶体的拱高。

2 结果

2.1 视力

术后第1天裸眼视力≥0.6者83眼，0.3～<0.6者21眼，0.1～<0.3者4眼。术后3个月裸眼视力≥0.6者92眼，0.3～<0.6者14眼，0.1～<0.3者2眼。最佳矫正视力≥0.6者97眼，0.3～<0.6者9眼，0.1～<0.3者2眼。所有患者术后裸眼视力均达到或高于术前最佳矫正视力，其中101例患者术后裸眼视力满足日常生活及工作需求，脱离眼镜。5例患者矫正残余近视，佩戴低度数眼镜后，对视力恢复也比较满意。其中2例患者既往高度近视病史较长，未长期坚持佩戴框架眼镜，眼底检查高度近视视网膜改变明显，术前最佳矫正视力均低于0.1，术后1个月及3个月裸眼视力达到0.15及0.25，最佳矫正视力也未再提高。

2.2 眼压

有13眼术后第1天发生高眼压，眼压为25～38.8 mmHg给予局部、全身降眼压药物或前房穿刺放房水等治疗后，10眼在术后第3天眼压恢复正常水平；1例患者术后高眼压，裂隙灯下检查发现虹膜根切孔处残存色素膜组织，切除未达到全层，行激光切除后，眼压逐渐恢复正常；2眼眼压在术后第7天仍无好转，停用碘必殊滴眼液后，眼压逐渐下降，术后1个月复查时达到正常。有1例患者，右眼术后眼压正常，左眼术后高眼压，给予药物治疗1个月，眼压仍控制不良，波动于27～32 mmHg，行UBM检查人工晶体拱度较高，行人工晶体更换手术。术后3个月随访结束时，所有患者眼压均恢复正常。

2.3 术中及术后并发症

3例患者术中行虹膜根部切除时发生出血，术后第1天视物模糊，保守治疗3～7 d后，前房出血逐渐吸收，患者视力也逐渐提高。

2.4 人工晶体拱度

所有患者术后1个月UBM测量人工晶体拱高0.5～1.04 mm，人工晶体均未与自身晶状体接触，术后3个月随访自身晶状体无混浊表现。其中1例患者由于既往佩戴角膜接触镜，周边角膜血管翳的影响，角膜横径测量偏大，人工晶体选择误差，导致术后人工晶体拱度过高，瞳孔阻滞及房角变窄，引起高眼压。给予人工晶体更换后，眼压正常。

3 讨论

据统计，在中国4亿近视患者中，高度近视患者所占比例已达到30%，而且数量还在不断上升。矫治高度近视的方法有配戴框架眼镜及屈光手术。配戴框架眼镜可造成物象缩小、失真，镜片厚重，给患者带来诸多不便，不易被患者接受。屈光手术有角膜屈光手术及眼内屈光手术。角膜屈光手术在低、中度近视患者中已取得了良好的临床效果[7]。但对于高度近视、角膜薄或角膜地形图异常的近视人群，这种手术方式难以保留安全的角膜厚度，同时有可能不能完全矫正所有近视度数[8]。眼内屈光手术包括晶状体摘除联合人工晶体植入术和有晶体眼人工晶体植入术。前者摘除自身晶状体，丧失自主调节功能，常常适用于年龄偏大或合并白内障的高度近视患者。有晶体眼后房型人工晶体植入手术，在后房植入人工晶体治疗高度近视，保留晶状体自然调节功能，并有一定的可逆性，为患者提供良好视觉质量[9]。

ICL由胶原聚合物Collamer制成，具有良好的生物相容性及亲水性，适用范围为-3.0～23.0D，光学区直径4.65～5.5mm，晶状体长度有11.5、12、12.5、13 mm[10]。ICL呈前拱后凹形，拱高角度受ICL长度和睫状沟-睫状沟距离影响，通常根据角膜水平距离（W-W）+0.5 mm做为ICL长度[11-12]。大小合适的ICL可以保持人工晶体良好的稳固性，减少位置偏移。

随着ICL植入矫正高度近视手术的广泛开展，此种手术的各种并发症也受到临床医生的广泛关注，其中术后的高眼压就是一项常见的并发症[13]。在本次研究中，有13眼术后第1天发生高眼压，眼压为25～38.8 mmHg，患者有不同程度的眼部疼痛及头痛，裂隙灯检查角膜水肿，前房炎性反应，个别患者出现瞳孔散大，给予局部、全身降眼压药物或前房穿刺放房水等治疗后，2眼术后高眼压药物治疗第7天眼压仍无好转。其中有1例患者右眼术后眼压正常，左眼术后高眼压，给予药物治疗1个月，眼压仍控制不良，眼压波动于27～32 mmHg。

对于ICL植入术后眼压升高的原因，笔者归纳总结如下：①术中黏弹剂冲洗不彻底造成黏弹剂残留。术中缩瞳后，部分隐藏于虹膜后的黏弹剂未完全冲洗，造成术后早期出现高眼压。此类患者眼压升高均为一过性，给予相应治疗，并随着眼部代谢，眼压在术后3 d内均逐渐恢复正常[14-16]。②虹膜根部切除未达到全层。术中在行虹膜根部切除时，未能全层切除虹膜组织。术后发生瞳孔阻滞，房水流通受阻，造成急性眼压升高。再次手术切除残留虹膜组织或行激光切除后，虹膜切口通畅，前后房交通，房水顺利流出，眼压可短期内恢复正常。③部分高度近视患者，房角结构发育异常，存在开角型青光眼的易患因素[6]。④激素敏感患者，在给予含激素药物治疗后，造成眼压升高。此类患者一般在术后1周发生高眼压，停用激素类药物，并给予降眼压治疗后，眼压均逐渐恢复正常水平[17]。⑤人工晶体直径大，拱度高。既往多项研究显示，ICL植入术后，前房深度较术前变浅，同时，如果ICL过长，会出现晶状体前ICL弯曲度变大，即拱度变高，向前房内膨隆明显，术后前房深度将更浅[18-19]。部分患者在术后，前房角的宽度也较术前缩小。房水流出通道受阻，造成眼压升高。这类患者通常给予降眼压药物治疗后，眼压能轻度下降，但不能完全恢复正常，并一直持续[20]。同时由于人工晶体位置及拱度的异常，术后视力恢复也受到影响[21]。

基于以上引起眼压升高的因素，在行有晶状体眼后房型人工晶体植入术时，应该注重以下几点：①严格按照手术适应证选择患者。有浅前房、窄房角的患者均不适合该手术。大量研究显示，术前检查前房深度<2.8 mm、房角呈窄房角的患者均不适合该手术。②术前眼压高或达到正常上限，术后易出现高眼压，需向患者详细告知。③术前UBM检查前房深度，角膜横径测量尽量精确，排除角膜血管翳等因素对测量的影响，从而能相对准确的为患者选择人工晶体型号。术后人工晶体过大、拱度高，会引起前房浅、房角窄，虹膜后表面与人工晶体摩擦导致色素脱落，造成眼压升高。人工晶体过小、拱度低，则可能出现人工晶体与自身晶状体接触，引发白内障的产生。一般ICL的总长度定为角膜横径+0.5 mm，但具体的ICL直径则取决于角膜横径和前房深度（从角膜顶点的内表面与晶状体前顶点之间的距离）。前房深度>2.8 mm且<3.5 mm的患者，在角膜横径上+0.5 mm即为所需ICL的直径；对前房深度>3.5 mm的患者，角膜横径+1.0 mm即为所需ICL的直径。④无论是术前行激光虹膜周切，还是术中行虹膜根部切除，都必须达到虹膜组织全层切除，同时周切口孔要大。避免术后因周切孔不通畅或炎性粘连闭锁，造成眼压升高。⑤术中操作轻柔，减少对虹膜组织刺激，引发术后炎性反应。使用低分子量黏弹剂，在植入人工晶体后、缩瞳前，彻底将前后房内黏弹剂冲出，避免存留导致术后高眼压。术中做虹膜根部切除导致前房出血时，静待出血停止后，将积血冲洗干净，以免血细胞阻塞房水流出通道。⑥术后根据眼部病情，尽量减少糖皮质激素类药物使用时间，及时停用此类药物，减少激素性青光眼的发生。

有学者将ICL植入术后出现的高眼压分为3个时期，即早期（术后1～2 d），中期（术后3～30 d），稳定期（1～3个月）[22]。根据术后高眼压发生的时间及眼压升高幅度，给予相应的治疗。术后早期一般为黏弹剂残留，给予局部、全身降眼压药物，或联合前房穿刺释放房水，眼压很快就恢复正常。术后中期眼压高，常常为激素敏感性，停用激素类药物联合降眼压药物治疗后，患者眼压也逐步下降。术后高眼压持续时间长，达到1个月后往往要考虑人工晶体型号是否合适，或者是否存在慢性色素膜炎症。

总之，有晶体眼人工晶体植入为高度近视患者提供了一项新的矫正方法。由于其良好的视觉质量及屈光预测性，矫正近视范围大，保持了术眼的调节能力，现已广泛应用于临床。但此项手术仍存在如高眼压等多项风险，须引起广大眼科医师的关注。

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（收稿日期：2015-06-19 本文编辑：任 念）