透明质酸钠联合曲安奈德关节腔内注射治疗颞下颌关节骨关节病的临床疗效

陈 巧朱丹平

（1 重庆妇幼保健院口腔科，重庆 400015；2 重庆市中医院内分泌科，重庆 400015）

透明质酸钠联合曲安奈德关节腔内注射治疗颞下颌关节骨关节病的临床疗效

陈 巧1朱丹平2

（1 重庆妇幼保健院口腔科，重庆 400015；2 重庆市中医院内分泌科，重庆 400015）

目的 研究透明质酸钠和曲安奈德联合应用进行关节上下腔联合注射治疗颞下颌关节骨关节病的疗效。方法 利用随机数字表法将符合纳入标准的患者分为3组，分别予以透明质酸钠、曲安奈德、透明质酸钠+曲安奈德进行关节上下腔注射，每周1次，共治疗3周，于治疗前、治疗后、治疗6个月、治疗12个月评价患者的关节区压痛、咀嚼痛、最大张口度。结果 患者采用透明质酸钠+曲安奈德关节腔内联合注射后，关节区压痛VAS评分、咀嚼痛VAS评分短期与注射曲安奈德相似，长期效果优于两种药物单独使用；最大张口度改善短期、长期疗效均优于两种药物单独使用。结论 透明质酸钠与曲安奈德联合关节上下腔内注射，短期疗效及长期疗效均较好，优于两种药物单独使用的临床疗效。

颞下颌关节骨关节炎；关节上下腔注射；透明质酸钠；曲安奈德

曲安奈德是一种人工合成的肾上腺皮质激素，关节腔内注射有消除肿痛、缓解症状的作用，目前已被用于肩周炎、膝骨性关节炎的临床治疗中，但其在颞下颌关节疾病，尤其是颞下颌关节骨关节病中的效果尚无定论。本课题组对关节腔内注射透明质酸钠、曲安奈德及二者联合应用治疗颞下颌关节骨关节病的效果进行了研究，现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象：选取2010年1月至2014年3月来我院就诊的TMD患者，经MRI确诊为颞下颌关节骨关节炎，且至少存在颞下颌关节区压痛、张口受限症状。排除颞下颌关节肿瘤及曾行TMD药物或手术治疗的患者。纳入的颞下颌关节骨关节病患者共312例，A、B、C三种治疗方案纳入人数均为104例。完成全部治疗及随访的共281例，占全部纳入患者的90.1%，其中男103例，女178例，年龄18～63岁，平均40.3岁。完成全部治疗及随访的患者与未完成治疗或随访的患者相比，各指标基线水平无明显差异。

1.2分组方法：纳入的研究对象采用随机数字表法分为三组，各组治疗方案如下：A组（透明质酸钠）：关节上下腔注射透明质酸钠，每次1 mL，共3次，每次间隔1周。B组（曲安奈德）：关节上下腔注射曲安奈德，每次8 mg，共3次，每次间隔1周。C组（透明质酸钠+曲安奈德）关节上下腔注射透明质酸钠，每次1 mL，同时注射曲安奈德，每次8 mg，共3次，每次间隔1周。

1.3注射方法：常规局部皮肤消毒，患者大张口，触及髁突后，与耳屏中点与外眦连线，耳屏前10～12 mm处进针，穿刺关节上腔成功后，注射局麻药回抽无血，换针缓慢推入需注射的药物。关节下腔穿刺进针点与上腔穿刺相同，针尖指向前内，抵髁突后斜面后后退约1 mm，如能回抽，表明穿刺成功，然后注射所需药物。

1.4疗效观察：疗效评价指标包括扪诊时关节区压痛，咀嚼运动时疼痛，最大张口度。利用视觉模拟量表（VAS）由患者自测疼痛程度（标尺上0～100代表“无疼痛”到“一生中最强烈的疼痛感”）。咀嚼时疼痛于患者咀嚼蜡片2分钟后进行评估。最大张口度记为主动最大张口时上下中切牙切端间距。患者分别于初次治疗前、治疗完成后、治疗完成6个月、治疗完成12个月时检查和记录各项评价指标。

2　结 果

2.1各治疗组治疗前后关节区压痛VAS结果比较：见表1。t检验分析显示，A组（透明质酸钠组）、B组（曲安奈德组）、C组（透明质酸钠+曲安奈德联合治疗组）治疗后比治疗前关节区压痛VAS评分均有明显降低，差异有统计学意义（P=0.002）。治疗后及随访6个月，B组、C组VAS评分均显著低于A组，B组、C组差异无统计学意义（P=0.18）。随访12个月，A组、C组VAS评分均显著低于B组，且C组VAS评分显著低于A组。提示透明质酸钠与曲安奈德联合应用可改善关节区压痛，短期疗效与单独使用曲安奈德相似，优于单独使用透明质酸钠，长期疗效优于另外两组。

表1　三种方案下关节区压痛VAS平均值比较

2.2咀嚼时疼痛VAS结果比较：见表2。t检验结果显示，A组、B组、C组治疗后比治疗前咀嚼时疼痛VAS评分均有明显降低（P=0.0025）。治疗后，B组、C组VAS评分均显著低于A组，B组、C组差异无统计学意义（P=0.07）。随访6个月，A组、C组VAS评分均显著低于B组，且C组VAS评分显著低于A组。随访12个月，A组、C组VAS评分均显著低于B组，A组、C组间差异无统计学意义。提示透明质酸钠与曲安奈德联合应用可缓解咀嚼痛症状，短期疗效与单独使用曲安奈德相似，优于单独使用透明质酸钠；长期疗效优于单独使用曲安奈德。

表2　三种方案下咀嚼时疼痛VAS平均值比较

2.3治疗前后最大张口度结果比较：见表3。t检验结果显示，A组、B组、C组治疗后比治疗前最大张口度均有明显改善（P=0.001）。治疗后及随访6个月，C组张口度显著大于A、B两组，且B组张口度显著大于A组。随访12个月，C组张口度显著大于A、B两组，A、B两组之间差异无统计学意义。提示透明质酸钠与曲安奈德联合应用可改善张口度，其短期、长期疗效均优于两种药物单独使用。

表3　三种方案下张口度平均值比较（mm）

3　讨 论

颞下颌关节骨关节炎是TMD的最常见类型之一，其主要病理改变为关节软骨的退化，可伴有局部骨硬化症或关节边缘骨赘形成[3]。临床上，患者常出现关节盘移位[4]，表现为反复的关节区疼痛、张口受限，影响正常生活。

透明质酸是关节滑液的主要成分之一，可起到润滑关节的作用，减小关节腔内的摩擦。另一方面，透明质酸可降低炎性因子水平，缓解关节区疼痛[5]。骨关节炎患者关节滑液中透明质酸含量明显降低，从而失去了对关节软骨的润滑作用，加剧关节软骨退行性变，产生疼痛和功能障碍[6]。动物实验表明，关节腔内注射外源性透明质酸可显著改善已经出现退行性变的颞下颌关节[7]。临床试验亦显示，透明质酸可缓解颞下颌关节骨关节炎的症状，且具有良好的长期稳定性[8]。

曲安奈德是一种人工合成的肾上腺皮质激素。研究表明，膝骨关节炎时关节腔内注射曲安奈德可抑制白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α[6]，调节关节局部炎性因子的释放，抑制局部异常免疫反应，减少炎症引起的局部瘢痕和粘连，消除炎性肿痛。同时，动物实验结果表明，曲安奈德可抑制基质金属蛋白酶的合成与激活，促进软骨代谢。但是，若使用过度可能阻碍软骨修复，引起皮质类固醇相关性骨关节炎。大量临床研究表明，曲安奈德应用于膝骨性关节炎的治疗，起效快，早期疗效好，但不宜反复多次注射。本研究结果显示，曲安奈德应用于短期缓解颞下颌关节骨关节病，特别是对于缓解关节区压痛、改善张口度有明显效果，显著优于透明质酸钠，但远期疗效欠佳。

目前已有多篇文献报道透明质酸钠与曲安奈德联合注射在膝骨性关节炎中的应用。其研究结果显示，二者联合关节腔内注射有取长补短、协同增效的作用。曲安奈德能够有效提高透明质酸钠在局部软骨面上的黏附作用，从而提高远期效果。本试验结果表明，透明质酸钠与曲安奈德联合关节腔内注射，短期疗效优于或不逊于药物单独使用；长期疗效，特别是改善关节区压痛与张口度的长期效果，明显优于现有的两种药物单独使用效果。

然而，本研究在试验设计与实施上还存在一些需要完善的地方。首先，基于医学伦理的考虑，本试验未设置不给予任何治疗措施的对照组，从而难以避免其他混杂因素的影响。第二，本研究未采用盲法，可能存在一定的选择性偏倚。第三，评价指标中未涉及定量的关于不良反应的指标，可能导致研究结果的应用存在一定的局限性。第四，随访时间不够长，关于透明质酸钠和曲安奈德更远期的疗效有待进一步研究。希望今后有设计更加完善的临床随机对照研究，以对颞下颌关节骨关节病的药物治疗提供更有力的临床指导。

[1] Manfredini D,Piccotti F,Guarda-Nardini L.Hyaluronic acid in the treatment of TMJ disorders: a systematic review of the literature [J].Cranio,2010,28(3):166-176.

[2] 唐芳,唐欢,马武开,等.曲安奈德联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎临床观察[J].陕西医学杂志,2011,40(4):5051.

[3] Felson DT,Lawrence RC,Dieppe PA,et al.Osteoarthritis: new insights: part 1: the disease and its risk factors[J].Ann Intern Med, 2000,133(8):635-646.

[4] Broussard JS.Derangement,osteoarthritis,and rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint: implications,diagnosis,and management[J].Dent Clin North Am,2005,49(2):327-342.

[5] Hepguler S,Akkoc YS,Pehlivan M,et al.The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with reducing displaced disc of the temporomandibular joint[J].J Oral Rehabil,2002,29(1):80-86.

[6] 冯振伟,项新,黄典胜,等.玻璃酸钠联合曲安奈德关节腔内注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].中国当代医药,2011,18(35): 59-60.

[7] El-Hakim IE,Elyamani AO.Preliminary evaluation of histological changes found in a mechanical arthropatic temporomandibular joint (TMJ) exposed to an intra-articular hyaluronic acid (HA) injection,in a rat model[J].J Craniomaxillofac Surg,2011,39(8): 610-614.

[8] Guarda-Nardini L,Olivo M,Ferronato G,et al.Treatment effectiveness of arthrocentesis plus hyaluronic acid injections indifferent age groups of patients with temporomandibular joint osteoarthritis [J].J Oral Maxillofac Surg,2012,70(9):2048-2056.

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1671-8194（2015）30-0109-02