俞瑾对于子宫内膜异位症的中西医诊治特色*

复旦大学附属妇产科医院（上海，200011） 周丽蓉　王　莉　俞　瑾

俞瑾对于子宫内膜异位症的中西医诊治特色*

复旦大学附属妇产科医院（上海，200011） 周丽蓉王莉俞瑾

俞瑾教授以其所创的生命网络调控观为指导，融合中西医的观点方法，熟悟经旨，经过六十多年的摸索，形成了子宫内膜异位症辨证论治的独特经验，为子宫内膜异位症提供了卓有成效的非手术治疗途径。其主要点是：诊察病机，瘀为生命网络切入点；知己知彼，治前战略战术必揣度；摸准病状，审因论治，标本兼治；气为血帅，女性肝肾尤为本；认准痞症，巧用通腑疗效快；多元创新，服、塞、灌、敷，药力到病所；注重心理疏导，针药并用显奇效。

子宫内膜异位症生命网路调控观瘀结胞络性腺轴子宫热敷俞瑾

俞瑾教授以其半个多世纪的学习和临床实践，在子宫内膜异位症的诊治方面积累了丰富的临床经验，几个奇迹性效果［1］给了她很大鼓励，使她至今坚持研究。治病中，她以其所创女性生命网络调控观为指导思想，以辨证辨病与审因论治相结合为方法，以知己知彼为正确的战略与战术，屡获卓效。学古不泥古，学西不迷洋，去芜存菁，急患者之急，细探巨微，中西医融合，富哲理性地遣方用药，探幽发微，创新在乎实效，推陈致新为求真。反映出俞教授立足继承、注重发展创新的学术新理念，吾等有幸参师拜学数年，耳濡目染，受益匪浅。现将导师的诊治特色作具体介绍。

知己知彼的防治策略

俞瑾教授长期以来结合子宫内膜异位症的病机及女性一生生殖功能变化的规律，以前列腺素为切入点引起女性生命网络调控失常为据，哲理性地提出对子宫内膜异位症的防治策略：第一，初潮前后注意健康习惯，防止任性和对自己过高定位性格的养成，以减少精神压力对卵巢轴功能的抑制性影响。保持下肢温暖尤其月经期双脚不涉冷水，以免冷感上传，形成“胞宫积寒”，引起子宫肌肉痉挛，经血倒流。初潮后有痛经即应治疗，以解除过多子宫颈痉挛造成的经血倒流。要避免婚前受孕，避免人工流产引起子宫内膜异位症的可能。第二，避免经期性生活，结合年龄，督促及早成婚和生育。第三，半年未孕即可治疗，全力促成其健康排卵、受孕。利用妊娠，使异位灶吸收消除或症状减轻，而渐渐达到治愈的目的。第四，围绝经期后，一般病灶和症状会自行消失；平时尚宜每年做妇科普查，以及早发现较少发生的卵巢透明细胞癌等。

中西医融合的治疗原则

第一，确定诊断后，详细掌握病情和综合考虑各方面的情况，为其制定个体化的治疗方案。

第二，俞教授将其所创立的女性生命网络调控观贯穿治疗的始终，这是按照中医五行相生相克、天人相应的理论，将全身各个系统、器官、细胞所组成的小网络通过某些节点联成一个与体外相关联的大网络，而且这个大网络是动态变化着的，牵一发而动全身。因此，治疗时必须了解患者学习、工作种类、生活环境、情绪、习惯、家庭和工作压力等情况，给患者介绍正确的对待方法。如忧郁或压力大者，常引起血皮质醇水平升高，使卵巢轴受抑制，及中枢抗痛物质如β-内啡肽水平下降，导致患者痛阈降低而增加疼痛度。对于这类患者，要防止其久坐，以免造成盆腔瘀血，扰乱卵巢环境。另外，可督促其加强锻炼，因为健康有氧锻炼可降低血皮质醇水平，升高中枢β-内啡肽水平，提高痛阈及增加血流速度而减轻盆腔瘀血程度。

第三，通过望闻问切，仔细揣度病状，探幽发微。注意家族中有无痛经史或子宫内膜异位症史，明确患者有无肾炎或桥本氏甲状腺炎等免疫性疾病史，掌握所有信息，对患者的主次问题及其对全身网络的影响有了整体概念，则对中药治疗的主次先后，是否酌情配入针刺、雌激素等治疗了然于胸。

第四，俞教授的内异症治疗宗旨：提倡率先运用中西医融合治疗，不轻易手术治疗，俞教授有畏手术剥离卵巢内膜样囊肿引起囊壁窦卵泡的丢失，电凝止血损害卵巢内卵泡结构，及术后使用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a），治疗易造成卵巢储备功能下降，使得助孕治疗更加棘手。她处处呼吁保护女性的卵巢储备功能，同时全身心投入中西医融合治疗这个有希望的诊治中去。

第五，战略战术上的灵活性：俞教授认为本病的确难以彻底治愈，故分不同要求按年龄、婚否分别治疗。有不孕者，要以化瘀为小事、排卵妊娠为大事来处理，让妊娠来解除本病。治疗中扶正祛邪，标本兼治，轻重缓急，拿捏得当。

中西医融合治疗方法和步骤

1.注重心理疏导

俞教授总会耐心对患者解释病情，提出解决办法，帮助患者有正确对待人生和疾病的态度。让患者发挥主观能动性，如此也保障了病人能较好地执行医嘱。这也是中医疏肝的方法之一。

2.中医辨证论治

辨证一般以气阴两虚、气滞瘀结胞宫为主，突出以瘀为生命网络失控的切入点［2］，结合不同对象、病灶范围和内因、外因分析结果，制定总的分段治疗策略和个体化治疗方案。

如上述未婚者，以理气化瘀、止痛消癥为准；已婚未孕者，宜益气补肾、活血化瘀法为主；不要求再生育者，有的并发子宫腺肌病或子宫肌瘤，重在破气化瘀、消癥止痛，引发卵泡黄素化，以减轻疼痛，缩小病灶。凡有精神压力者，应加用疏肝解郁法。具体分型论治如下。

气滞血瘀型经行小腹胀痛伴肛门坠胀，得矢气痛稍减。甚者形寒畏冷，面色青白，可伴呕恶，大便溏薄，痛甚可昏厥。经前乳房胀，经行不畅，夹小血块，瘀血下后，腹痛缓解，舌质紫黯，边有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

治疗法则：疏肝理气，温经散寒，祛瘀止痛。此治法常在未婚或不想再生育的患者中使用。

方药：血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。柴胡9g，赤芍12g，当归9g，川芎9g，桃仁9g，红花6g，枳壳9g，延胡索12g，牛膝9g，蒲黄15g，五灵脂15g，三棱12g，莪术12g，干姜6g，肉桂6g。

加减：气滞为主，胀过于痛者，加川楝子；血瘀为主，痛过于胀者，重用延胡索，加全蝎、地鳖虫、徐长卿；血块下者，加槐花、茜草根、刘寄奴以降低血粘度和前列腺素作用［3］；便秘者，加熟大黄；阵阵下腹胀痛，得矢气而减者，加厚朴、枳实或枳壳；有癥块者，加石见穿、木馒头、昆布、海藻、夏枯草、鬼箭羽、皂角刺、山慈姑、八月札、山羊血等；乳房胀痛甚者加娑罗子、郁金、川楝子、延胡索；气虚者，加黄芪、党参、白术、升麻。

按：离经之血在腹腔内可引起脏器粘连，如肠粘连、大网膜粘连、盆腔内粘连；经期时，异位灶夹杂内膜碎片的出血，刺激子宫直肠窝及盆腹膜，引起疼痛；病灶释放大量前列腺素引起全身消化道、生殖道、血管等平滑肌痉挛，而怕冷、吐泻；肝气郁结者导致中枢痛阈降低，忍痛力差。经净时，病灶出血及前列腺素释放已止，症状随之解除或减轻。所用化瘀之剂，均有降低前列腺素水平这个生命网络切入点的功能，并可增加溶纤维酶以减少纤维黏连，增加血流，帮助吸收血块等盆内异物，对输卵管的通畅度也有积极的作用。

气阴两虚，瘀浊阻滞胞宫型不孕，经行腹痛，症象如上，并发子宫内膜样囊肿时，痛经可不明显，经中期透明带少，口干，心烦，基础体温（BBT）坡状双相，舌淡暗，脉细数。

治疗法则：益气阴调肝、祛瘀浊调冲任。

方药：黄芪30g，党参15g，白术12g，生地15g，白芍15g，龟甲12g，知母15g，黄柏15g，黄芩15g，黄连3g，仙灵脾15g，补骨脂15g，菟丝子15g，柴胡9g，香附15g，王不留行15g，蒲黄15g，五灵脂15g，三棱12g，莪术12g，石菖蒲15g，皂刺15g，马鞭草15g。

按：如上型所述，患者常有子宫内膜样囊肿手术剥离或通输卵管术史，使盆内黏连加重；卵巢功能受前述各因素的抑制，或出现黄体功能不全，或为卵泡黄素化而不孕，如过多加给雌激素又有促异位灶生长之虑，故在化瘀之外，重点给予益气阴以助促进雌激素受体量增加，使卵泡微环境富有雌激素效应，在中期有生长卵泡出现，子宫内膜厚度也达10mm左右时，可助用激素促排卵，如绒毛膜促性腺激素和一次性量稍大的雌、孕激素，以有利于血黄体生成素（LH）达高峰，让排卵接近正常状态（这正是子宫内膜异位症不孕最大的问题之一），能及时受孕，孕后仍然以益气阴祛瘀保胎之剂，既能促进继续妊娠，又对以后病灶的消除有助。益气药和养阴药合用不仅可提高全身雌激素受体等正向节点（positive nodal）使患者的女性生命网络得以调整，而且也按“气为血之帅”理论，推动化瘀药发挥更大作用。这也是俞教授临床上结合当前环境等情况在治疗概念中的重要之点，她认为在将来现代医学必然能找到从整体到分子水平的整套解释，因为临床上已显示了这些效果。

瘀热互结型有痛经伴肛坠感，有子宫内膜异位症、卵巢内膜样囊肿，连续经期痛经而发热38℃左右，偶尔可高达39℃，腹肌紧张、拒按，腹部有反跳痛，胃胀、无吐，血白细胞数及中性细胞有升高不著，有口苦咽干，大便干结。舌边尖红或边有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦数。

治疗法则：益津润脏，清热化瘀，理气通腑。

方药：生地15g，赤白芍各15g，石斛18g，黄柏15g，知母15g，石膏18g，生蒲黄15g，五灵脂15g，厚朴9g，枳实9g，制大黄9g，三棱12g，莪术15g，延胡索15g，徐长卿15g。从经前3～5天开始服用至经净为止。

按：此类患者，常被诊为急性盆腔炎，静脉滴注抗菌素三天即愈。上世纪80年代，俞教授认为这应是经期或经前开始卵巢内膜样囊肿的囊内物渗漏而刺激盆腹膜，引起非细菌性腹膜炎，其经验中不使用抗菌素，单以口服此中药方在门诊即解。所用中药虽仍有破气活血通腑之剂，但知母与石膏同用，不仅取“白虎汤”之义以清胸（如肺）、腹之热，且可能有助于局部纤维蛋白组织之凝合，阻止囊内物渗漏。

经期吐衄型有子宫内膜异位症史或不明显，不一定有痛经史，主要经期出现吐衄或鼻衄，色偏鲜红，量多者每次经期累达500～600毫升，大口吐涌而出，需输血，亦有见鼻衄多达200毫升者，少者数十毫升，经净即止。在肺科常疑及肺肿瘤，盆腔内常有异位病灶，鼻腔或肺部经检查可能找不到病灶。经期除头晕外，口干喜饮，乏力，尿色深，便调，舌红，尖有瘀点，脉细数，或细弦数。

治疗法则：滋阴降火，清金化瘀。

方药：生地18g，鳖甲12g，龟甲12g，煅牡蛎15g，知母15g，黄柏15g，石膏15g，黄连3g，麦冬12g，玉竹12g，竹沥半夏6g，桃仁12g，牛膝9g，桑白皮9g。鼻衄者加藕节炭15g。

按：《医宗金鉴》：“热伤阴阳络妄行，下行为崩，上行为吐衄也。”患者下焦久瘀化热，肝肾受耗，阴虚火旺，上灼肺络，行经之际，胞络之血乘肺络之损而妄行吐衄，经净衄方止。《素问·藏象论》：“薄所不胜，而乘所胜也，命曰气淫。”即肾水不足，木气太过，金不能克木，反受木侮之意。故本型以火灼肺络，经时吐衄为标，瘀热耗肝肾之阴为本。遵“急则治其标”的原则，拟滋阴降虚火，清肺润肺，以灭火止衄，待血止后，再予益气化瘀，养阴清热之剂，祛下焦之瘀，防其再发。临床治疗1至3个周期后吐衄即止，继续中药治疗未有复发。

以上分型和治疗清楚明了，“中医”中有“西医”，“西医”中有“中医”，二者只有融合，无法割裂。

3.针刺治疗

神情紧张焦虑者隔日针刺治疗，以补肾清肝、理气活血止痛为主。取穴：太冲、三阴交、血海、关元、膻中、印堂等穴，隔日1次。

针刺促排卵：在透明白带出现增加或B超见生长卵泡时，当日开始。取穴：关元、中极、子宫、三阴交、太冲穴，每日1次，共3～5天，平补平泻法，直至排卵。以促中枢β-内啡肽释放到耗竭，诱发LH峰而正常排卵［4］。

4.热敷盆腔

以促进盆腔内血流，加速纤维组织黏连及陈旧血块逐渐吸收，并使盆腔和卵巢保持较好的血流状态。具体方法有腹部中药热敷以及经阴道子宫热敷。腹部中药热敷用俞氏热敷方，即威灵仙15g，大黄9g，川芎15g，羌独活各15g，白芷15g，红花15g，五加皮20g，鸡血藤30g，防风20g，艾叶9g，乌头9g，布包后水蒸半小时，放在耻骨上部位敷半小时［5］。经阴道子宫热敷法是俞师经过几十年的摸索而创立的，将消毒的ob栓当晚放入阴道，将患者中药方煎出的药汁30ml，以醋或苏打调整其PH值为4.5，以手试温，用针筒将其灌入阴道让ob栓吸收，次晨取出ob栓，除经期外，每日一次。以更近距离地促进盆腔内、子宫、子宫内膜等纤维和血块物质的吸收。

5.激素治疗

按患者临床表现及血性激素测定结果，如有卵巢功能低下，则除中药治疗外，需辨证地给适量雌激素周期治疗，但量不宜大，并要配合B超监测卵泡及内膜而加减剂量。

子宫内膜异位症者，异位灶较高水平的前列腺素会刺激腹膜生成高泌乳素（PRL）血症，高血PRL也可因过度紧张时血皮质醇升高而引起，可出现少量溢乳现象。高PRL一方面使中枢多巴胺水平上升，致β-内啡肽增高而抑制性腺轴中枢GnRH/LH水平，影响中期排卵作用，另一方面，高血PRL水平可抑制卵泡颗粒细胞产生雌二醇和卵泡膜细胞产生睾酮的作用，而抑制卵巢功能。治疗时在中药中除疏肝药外可加炒麦芽90～120g（内含麦角新碱，类似溴隐亭作用）。如血PRL水平仍高，适当加用少量溴隐亭，并随访血PRL水平以调整溴隐亭剂量，在PRL水平正常时，宜逐渐延长停药时间，以免血PRL水平的反跳。口服溴隐亭有呕吐现象时，可以同剂量塞入阴道。

中西医融合诊治中的独到之处

1.巧用通腑，疗效迅捷

俞教授根据多年针刺麻醉的经验，有轻度类箭毒作用的厚朴粉口服后，术中即未见肠胀气的现象［6］，在方药中用厚朴三物汤（厚朴、枳实、大黄）以破气通腑化瘀，患者痛经明显减轻，使她对“痞满痛之所指是肠粘连”有了深入理解。有的患者伴部分性肠梗阻，就给大承气汤加活血药直肠滴入灌注，第二天即缓解。这些通腑之剂，既通了肠，其抗前列腺素作用又可解除平滑肌痉挛，溶纤维，从而使子宫腺肌病患者也获效［2，3］。病程较长者，治疗上不用破气药，而采用益气化瘀消癥瘕来治。

2.急人所急，有效为准

临床上，俞教授总感到为患者个体化中药口服、灌肠和热敷（加活血又有挥发性之品，以起温、化、散的作用）效果还不够理想，考虑经阴道给药当更近盆腔、贴子宫，经试验果然见效。四管齐下确比单纯口服为好。

俞教授始终将关怀女性健康视为天职，为搞清病情，俞教授还能从患者身上找出蛛丝马迹的征象，抓住线索，诊察出症结所在。她每每都要亲自询问病史，亲自做全身和妇科检查，由此得出全面而正确的诊断。经过她的耐心疏导，患者的心结解开，焦躁不安的情绪得到缓解，加用针刺治疗，使痛阈提高，针药结合，起到了事半功倍的效果。

多年来通过我们不断的临床实践，已不断完善子宫内膜异位症中西医融合的诊治方案，并力求突破创新，使疗效和80%的妊娠率［2］继续提高。

病例分析

曹某，女，30岁。2009年10月12日初诊。

痛经17年并伴有向肛门、大腿放射痛，以及腰痛，近5年加剧。结婚2年，未避孕而未孕。5年前曾用中药治疗半年，效果欠佳。2年前外院诊断为“双卵巢囊肿，子宫腺肌病”。1年前行电视腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥离术，病理提示为双侧卵巢内膜样囊肿，术后用诺雷德治疗8个月，停药2个月后，痛经如前且加重。复测癌抗原125（CA125）为316 mIU/L。末次月经日期（LMP）2009年9月21日，口干、阴干，双目干涩，心烦，头发油腻。形寒怯冷，舌淡暗，苔薄白，脉细。幼时曾患腮腺炎，外婆患有糖尿病。无高血压史，无传染病史。

体格检查：乳房小，腋下黑色素（±），颈部黑色素（+），皮纹（+）。妇科检查：外阴、阴道均正常；宫颈：中靡；宫体：中位增大如孕2月大小，质偏硬，子宫后壁不平整，有触痛；二侧附件：均增厚，无压痛。

诊断：西医诊断：①原发不孕。②子宫内膜异位症。③子宫腺肌病。④卵巢储备功能低下。⑤宫颈炎。⑥阴道炎。中医诊断：气阴不足，瘀血阻滞型。处理：告知病情，指导患者进行适当的有氧运动和饮食调节。嘱下次月经第3～5日测血激素，经净后两日B超检查，测基础体温（BBT），注意观察透明白带情况。

中药宜益气养阴，化瘀止痛，软坚消癥。处方：炙黄芪15g，党参12g，白术12g，生地15g，白芍12g，蒲黄15g，五灵脂15g，三棱12g，莪术12g，地鳖12g，水蛭12g，乳香3g，没药3g，元胡15g，徐长卿15g，益母草15g，吴茱萸5g，川椒5g，28剂（因待测激素，故未入养阴清热之品）。一服一灌。每日中药热敷。

2009年11月20日二诊：血FSH 6.12 mIU/ml，LH 3.92 mIU/ml ，E240 pg/ml，T 0.48 ng/ml，雄烯二酮 2.02 ng/ml，DHEA-S 265 μg/dl，CA125280.51mIU/L。OGTT和胰岛素释放试验均正常。服上药后BBT双相，BBT上升前透明白带量少，LMP：2009年11月16日，痛经较前明显减轻，尚伴便意。经净后B超：子宫内膜6㎜，双侧卵巢分别见6～10㎜小卵泡，右侧卵巢囊肿12×10×9㎜，左侧卵巢囊肿9×9×9㎜。口干、目干、阴干，示卵巢功能低下，心不烦，舌淡暗，脉细。中药益气阴化瘀止痛法：黄芪增至30g，上方白芍15g，龟甲12g，枸杞子15g，知母5g，黄芩15g，黄柏12g，黄连3g，淫羊藿15g，补骨脂15g，菟丝子15g，锁阳15g，40剂。一服一灌。月经第6日起口服炔雌醇0.025mg，每日1次，连服20日。同时系列B超监测卵泡及子宫内膜。继用中药热敷，维生素E治疗。

2010年1月4日三诊：LMP：2009年12月18日，经前BBT双相，继用以上中药方、激素、中药热敷及维生素E治疗。于2010年1月4日（月经第16日）B超提示：子宫内膜8㎜，右卵泡19×17×15㎜。尿LH酶标（+）。次日（月经第17日）B超提示：子宫内膜8㎜，右卵泡19×17×15㎜。尿LH酶标（+），因其卵巢功能低落，故不用HCG而改用复方黄体酮1支肌肉注射。月经第18日B超提示：子宫内膜8.5㎜，右卵泡19×17×15㎜，透声欠佳。尿LH酶标弱阳性，继续复方黄体酮1支肌肉注射，加用针刺促排卵。月经第19日B超见排卵。中药守前方继口服和灌肠，仍继中药热敷，维生素E治疗。于排卵后加用戊酸雌二醇1mg口服，黄体酮10mg肌肉注射，每日各1次，连用7日，随访BBT双相，缓慢坡降，LMP：2010年1月19日，痛经又起，连及大腿伴出冷汗。于月经第6日起炔雌醇减量0.0125mg口服，每日1次，连服20日，且隔日针刺治疗：太冲、三阴交、血海、足三里。

2010年2月22日四诊：BBT上升13日，月经未来潮，感全乳房满胀5天，左下腹微痛，今测尿HCG弱阳性，妇科检查及B超排除宫外孕。查血β-HCG 10.0mIU/ml，证实妊娠。血CA125 126.7 U/ml，较前有下降，舌淡暗，脉细。予益气阴清热调血安胎。处方：党参15g，白术12g，升麻9g，生地15g，白芍15g，龟甲12g，枸杞子15g，知母15g，黄芩15g，黄柏12g，黄连3g，淫羊藿15g，补骨脂15g，菟丝子15g，锁阳15g，杜仲15g，覆盆子15g，川续断15g，桑寄生15g，延胡索15g，莲房炭15g，荷蒂15g，南瓜蒂15g，苎麻根15g，茵陈15g，龙胆草15g，陈棕炭15g，炒蒲黄15g，14剂。黄体酮20mg，肌肉注射，每日2次，戊酸雌二醇1mg口服，每日1次，连用14日。口服叶酸0.4mg口服，每日1次。继服维生素E。以后孕早期曾持续少量阴道流血，中药方加入旱莲草30g。地屈孕酮10mg口服，每日2次，黄体酮20mg肌肉注射，每日2次；戊酸雌二醇3mg口服，每日1次，出血即止。

期间每周测β-HCG显著上升，至孕10周β-HCG开始下降，中药依旧，雌激素、孕激素减量。至孕3月余，B超显示胎儿发育良好，胎盘无异常而停中西药。嘱产科登记继续随访。2013年6月电话随访：患者产科随访中各项检查均无异常，产科医师告胎儿稍小。于2010年11月3日顺产一女婴，重2720g，母女平安。其后女孩健康活泼，成长良好。患者月经按时来潮，痛经比前明显减轻，经期可正常工作。

按：此患者不孕原因开始在于子宫内膜异位症和相伴的卵巢储备功能低下，后来的手术再加术后用诺雷德治疗8个月，使其卵巢储备功能更加受损，成为来诊时患者不孕的主要原因。接诊后，按生命网络调控观进行辨证论治，首先结合其久经治疗未受孕、情绪急躁，致LH水平受抑制的状态，给心理上的安慰及解释，结合针刺治疗减压，同时也给出运动锻炼、合理饮食和作息方面的劝告，帮助患者建立健康的生活方式和治病的信心，中西药物相辅使用，以肾阴虚卵巢储备功能低下为主干，瘀阻胞宫为次干，见效较快，来诊4个月即怀孕成功，这是中西医融合治疗与西医先去异位灶的区别。

［1］俞瑾.专家解答子宫内膜异位症［M］，上海：上海科学技术文献出版社，2006：121-124.

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［5］宋艳华，俞瑾，俞超芹.俞氏内异方结合中药灌肠外敷治疗子宫内膜异位症36例临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2005，25 （8）：748-749.

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R271.11

A

1006-4737（2015）06-0040-05

2015-11-23）

2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目“俞瑾全国名老中医药专家传承工作室”