神经内科门诊519例眩晕/头晕患者临床分析

陈丰　宋歌　程冬梅　赵津京　胡春艳　王凯

解放军第三〇五医院神经内科，北京100017

神经内科门诊519例眩晕/头晕患者临床分析

陈丰宋歌程冬梅赵津京胡春艳王凯

解放军第三〇五医院神经内科，北京100017

目的分析综合医院神经内科门诊眩晕/头晕患者的临床特征。方法按预先设计的眩晕患者调查表记录，连续收集519例2014年6～12月在解放军第三〇五医院神经内科门诊就诊，以晕为主诉患者的病史、临床症状体征、相应的辅助检查结果，分析确定病因并随访观察。结果初诊∶反复就诊为1∶2.1；与头位变化有关的占53.8%；良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、神经症、后循环缺血（PCI）、前庭性偏头痛（VM）为本组患者病因的前4位，占全部病因的76.5%。而最常见的自我诊断为颈椎病、脑供血不足、血管狭窄、自觉血压心率不稳占比60.1%。结论BPPV是眩晕患者最常见的病因，应提高临床医师对BPPV和VM所致头晕的认识，仔细进行眩晕床旁检查，提高手法复位率。

眩晕/头晕；前庭性偏头痛；良性阵发性位置性眩晕

眩晕是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。由于眩晕/头晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科、眼科和内科等众多领域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，眩晕/头晕成为神经内科门诊最常见也颇为棘手的疾病［1］。本研究总结了综合医院神经内科门诊519例眩晕/头晕患者的临床资料，意在提高对眩晕/头晕性疾病的常见病因理解及诊疗水平。

1　资料与方法

1.1一般资料

用回顾性分析方法，连续收集2014年6～12月在解放军305医院神经内科门诊就诊，以晕为主诉患者的临床资料，入选519例，年龄19～95岁，平均（60.0± 16.1）岁，其中男207例，平均年龄（56.4±17.9）岁，女312例，平均年龄（57.3±14.8）岁；受教育程度：文盲22人（4.2%）、小学58人（11.2%）、初中114人（22.0%）、中专及高中139人（26.8%）、大专及本科186人（35.8%）。1.2诊治方法

1.2.1病例收集按预先设计的眩晕患者调查表记录患者的性别、年龄、病程、眩晕诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式、既往诊断、合并的相关疾病、缺血性卒中危险因素和家族史。

1.2.2眩晕床旁检查眼位、眼球震颤，平滑跟踪、扫视，前庭眼反射抑制（VORs），甩头试验（HTT），变位性试验（Dix-Hallpike和Roll test），直线加减速诱发试验（LADT），过度换气、Tullio试验，Romberg加强试验，原地踏步试验，直线行走，眼偏斜反应（OTR），主观垂直视觉（SVV）［2］。

1.2.3辅助检查前庭功能障碍辅助检查，电测听，脑干诱发电位、前庭自旋转试验（VAT）［3］。考虑后循环缺血（PCI）伴眩晕的行颈动脉的，椎动脉超声，经颅多普勒（TCD），CT，磁共振成像（MRI）；考虑神经症焦虑抑郁状态的，以90项症状自评量表（SCL-90）筛查，阳性者再用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）明确诊断。

1.2.4诊断标准良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）：①眩晕发作与头位变化相关，眩晕一般持续在1 min之内，无耳蜗受损症状。②没有神经系统阳性体征，Dix-Hallpike或Roll test等检查可同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5～20 s的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1 min之内，极少部分BPPV属于“嵴帽结石型”，行Dix-Hallpike等检查时眼震无潜伏期、持续时间长［4］。前庭性偏头痛（vertigo migrainous，VM）：①中度或重度的发作性前庭症状，包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头动耐受不良（由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉）等。②符合国际头痛分类（HIS）标准的偏头痛。③至少2次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。④排除其他病因。

1.2.5治疗方法BPPV患者进行手法复位，后半规管行Epley或Semont法复位，水平半规管行Barbecue或Gufoni法复位，VM以及PCI等其他疾病也进行相应的病因或对症治疗，并随访观察疗效以验证诊断。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差表示，采用方法分析；病程为非正态分布，以中位数描述，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床特征

入选519例眩晕/头晕患者，男∶女为1∶1.5。病程从数小时至50余年，中位数2个月，四分位数间距（6 d，24年）。初次就诊156例（30.1%），其中男84例（16.2%），女72例（13.9%）；在我院及外院就诊2～3次有33例（6.4%），就诊4次及以上有330例（63.6%），其中男105例（20.2%），女225例（43.4%）；反复就诊（4次及以上）中男∶女为1∶2.14，初诊∶反复就诊为1∶2.12。患者症状按单纯眩晕、晕厥+晕厥前、行走不稳、不典型头晕划分，例数及病程中位数见表1。每次眩晕/头晕发作持续时间例数及构成比见表2，＜1 min的占比最高，为35.8%，1 h以内的合计占比为47.9%。有耳部症状的（耳闷、耳鸣、听力减退）79例（15.2%）。眩晕/头晕症状与头位变化有关的有279例（53.8%）。

表1　眩晕/头晕患者病程中位数及症状构成比

表2　每次眩晕/头晕发作持续时间例数及构成比［n（%）］

2.2眩晕患者病因构成比

周围性眩晕201例（38.7%）：有BBPV、前庭神经元炎、梅尼埃病、前庭阵发症、突聋、乳突炎；中枢性眩晕152例（29.3%）：有PCI、脑出血、神经症、帕金森、多发性硬化、肿瘤、小脑囊肿、Chaff畸形、药物；中枢周围混合性眩晕116例（22.4%）：有VM、BBPV合并PCI、BBPV合并神经症、外伤；其他50例（9.6%）：有晕厥、不明原因、内科疾病。具体病因如下：BPPV为218例（42.0%），其中单纯BPPV为160例（30.8%），BPPV合并神经症34例（6.6%），BPPV合并PCI 24例（4.6%）；PCI为102例（19.7%），其中脑干和/或小脑梗死21例（4.0%），VM 57例（11.0%）。见表3。

2.3眩晕主要病因及男女发病比率

BPPV、神经症、PCI、VM及其合并症，为本组患者病因的前4位，占全部病因的76.5%。PCI组患者年龄偏大，与其他三者比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），神经症、VM患者女性发病率高，与其余两者比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

2.4患者既往诊治情况

反复就诊有既往病历者查看病历，无病历者询问其既往医疗诊断或自我诊断，患者既往医疗及自我诊断，除89例（17.1%）表示不知道外，最常见为颈椎病、脑供血不足、血管狭窄、自觉血压心率不稳，占比60.1%。见表5。

本组218例BPPV中初诊者占22.5%（49/218），反复就诊占69.7%（152/218），仅4例在外院考虑BPPV，行手法复位仅2例。本组均行手法复位，治疗1周后进行疗效评估，手法复位治疗后，首次治愈率为90.4%（197/218），其中后半规管BPPV患者占61.9%（122/197），水平半规管占38.1%（75/197）；1周后复查仍有症状的21例二次手法复位，1个月后复查，仅8例效果欠佳。

表3　眩晕/头晕患者病因情况

表4　眩晕/头晕主要病因的发病率、年龄及不同性别发病情况

3　讨论

考虑到有耳部症状的患者先到耳鼻喉科就诊，自觉血压心率问题或贫血等内科疾患的先到内科就诊，眼部症状明显的先看眼科，前庭神经元炎患者急诊就诊较多，所以本组患者神经内科眩晕/头晕患者梅尼埃病、突聋、前庭神经元炎、内科眼科疾患的比例较低，BPPV、神经症、PCI、VM及其合并症为本组患者病因的前4位［5］。

随着理论的普及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕/头晕已能确诊［6］，但本研究显示，反复就诊的患者仍占神经科门诊的60%以上，患者最常见的既往医疗诊断及自我诊断仍为颈椎病、脑供血不足、血管狭窄、自觉血压心率不稳，眩晕诊治专家共识指出的问题仍存在，“在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为‘眩晕综合征’。［7］”有耳鼻喉科专家提出BPPV诊断有泛化趋势［8］，但本组反复就诊的152例BPPV，仅4例在外院考虑过BPPV，行手法复位的仅2例，全部519例患者中听说过耳石症或位置性眩晕的仅10例，不足2%。表明神经科医生和耳鼻喉科医生相比，“对BPPV认识仍有不足，认识到后，采用手法复位治疗BPPV的比率过低”［7］。本组BPPV手法复位治疗首次治愈率为90.4%，可以明显改善患者生活质量，减轻痛苦与医疗费用。BPPV手法复位治疗中，除后半规管复位治疗外，也要注意Roll体位诱发试验检查，本组患者水平半规管耳石占到38%以上，对少数效果差的患者，可应用Brandt-Daroff法前庭习服，建立前庭平衡新常态。

焦虑抑郁患者出现头晕的比率较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比率也较高，两者是否共病，目前还有些争论［9-11］。神经症焦虑抑郁状态主要表现为自身不稳感，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴有头脑不清晰感，出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，还有心悸、纳差、疼痛等躯体化症状，可伴有多汗、畏寒等表现。问诊如能全面，一般可以确诊，需要排除器质性病变时，适当地给予针对性辅助检查是必要的。相比BPPV，神经科医生对神经症焦虑抑郁状态的认识还是比较深入的。

表5　眩晕/头晕患者既往诊断及自我诊断情况

PCI包括椎基底动脉系统TIA与脑梗死，眩晕虽为PCI的常见表现，但多伴有其他脑干神经核团的受损表现，如恶心、呕吐、共济平衡障碍、颜面口周麻木、复视、构音障碍、饮水呛咳等，单纯眩晕极少是PCI的唯一表现［12-13］。另外，PCI如有小脑前下动脉缺血，内耳供血不足，BPPV发病率会明显增高，本组BPPV合并PCI有24例（4.6%），如能及早识别，行手法复位，可明显缓解患者眩晕症状。

前庭性偏头痛，文献中相关的名称有偏头痛性眩晕、偏头痛相关性眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关性前庭病等。但很多临床医生对该疾病缺乏认识，以致一些国内的文献，虽然在分析眩晕伴随症状时，提到伴随有极高比例的头痛，却未将该疾病列入眩晕的病因分析中。VM的症状存在异质性，可有中枢性和或周围性眼震，前庭症状可有自发性眩晕、位置性眩晕和运动敏感，前庭症状的持续时间可从数秒至数周。偏头痛的症状需详细询问，患者一般不会主动告知，只要仔细询问病史，关注激发因素，如特定的食物、睡眠过多或过少、激素改变，同时抗偏头痛治疗有效而且无其他疾病，对于临床症状较为明确病例只要认识到此病，在临床诊治中还是容易把握的。本组病例前庭性偏头痛占11.0%，与头痛患者首选神经内科就诊而眩晕伴有耳、眼、内科症状患者的分流有关，神经内科医生要重视VM［14］。

有些药物通过损害前庭末梢感受器或前庭通路而导致眩晕，常见的有卡马西平、苯妥英钠等抗癫痫药，氨基糖苷类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素，顺铂、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，应用上述药物时要注意。

文献显示，虽经详细的病史询问、体格检查和辅助检查，仍有3%～25%的眩晕患者不能明确病因，本组病例不明原因的有19例（3.7%），均行MRI检查，对此类患者在对症治疗的同时应进行随访［15］。

眩晕机制复杂，表现各异，病因多样，涉及多学科，临床诊断的关键仍然是对这组疾病全面系统的认识，要拥有全科医师的意识。

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Clinical analysis of 519 neurological outpatients with vertigo/dizziness

CHEN FengSONG GeCHENG DongmeiZHAO JinjingHU ChunyanWANG Kai
Department of Neurology，PLA 305 Hospital，Beijing100017，China

Objective To explore the clinical features of patients with vertigo/dizziness in neurology clinic of general hospital.Methods 519 cases with chief complaint of vertigo/dizziness from June 2014 to December 2014 in Neurological Outpatient of PLA 305 Hospital were followed up，following the survey forms designed in advance.Data sources including associated medical history，symptom，sign and auxiliary examination results were collected for etiological factors.Results Among these 519 cases，the ratio（first visit∶repeated visits）was 1∶2.1.It was 53.8%in cases who were related to changes of head position.As the first 4 main etiological factors，76.5%in cases were diagnosed with benign paroxysmal positional vertigo（BPPV），neurosis，posterior circulation ischemia（PCI）and vertigo migrainous（VM）.From self-diagnose，it was 60.1%of cervical spondylitis，cerebral circulation insufficiency，artery stenosis and subjective feeling of unstable blood pressure or arrhythmia.Conclusion BBPV is the most common cause of vertigo.A deep understanding of vertigo caused by BPPV and VM should be promoted to clinical doctors by point-of-care vertigo test and manual reduction.

Vertigo/dizziness；Vertigo migrainous；Benign paroxysmal positional vertigo

R54

A

1673-7210（2015）12（b）-0052-04

2015-08-25本文编辑：赵鲁枫）

科技部国家科技支撑计划（2012BAH06F00）。

陈丰（1966.9-），男，硕士，主任医师；研究方向：眩晕、肌电图和老年神经心理。