胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗治疗恶性心包积液的临床研究

楼洋　陈献国

浙江省金华市中心医院心胸外科，浙江金华321000

胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗治疗恶性心包积液的临床研究

楼洋陈献国

浙江省金华市中心医院心胸外科，浙江金华321000

目的探讨胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗治疗恶性心包积液的价值。方法选取浙江省金华市中心医院2013年6月～2014年12月收治的30例恶性心包积液患者作为观察组，采用胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗治疗；抽取2009年12月～2014年12月收治的采用胸腔镜心包开窗术治疗的30例恶性心包积液患者作为对照组1，采用胸腔镜心包开窗术治疗；选取2009年12月～2014年12月采用内科保守治疗的30例恶性心包积液患者作为对照组2，采用内科保守治疗。观察三组患者短期疗效（疾病缓解率）、长期疗效（疾病进展时间、生存期和Karnofsky功能状态评分）及复发率。结果观察组平均手术时间（45.1±10.7）min，术后无住院死亡病例，缓解率为100.0%，对照组1缓解率为83.3%，对照组2缓解率为73.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组短期疗效优于对照组1和对照组2（P＜0.05）。观察组疾病进展时间为（8.7±1.2）个月，生存期为（14.3±3.2）个月；对照组1疾病进展时间为（10.8±1.8）个月，生存期为（12.2±1.8）个月；对照组2疾病进展时间为（3.0±1.1）个月，生存期为（6.8±1.9）个月，三组疾病进展时间和生存期比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。对照组2疾病进展时间显著短于观察组和对照组1（P＜0.01）；观察组生存期显著长于对照组1和对照组2（P＜0.01）。治疗前，三组患者Karnofsky功能状态评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组患者Karnofsky功能状态评分较治疗前升高（P＜0.05），观察组Karnofsky功能状态评分明显较对照组1和对照组2高（P＜0.01）。观察组无一例心包积液复发，对照组1复发率为6.7%，对照组2复发率为13.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗治疗全身情况较好、预计存活时间较长的恶性心包积液患者更为有效，能够延长患者生存时间，提高患者生活质量，改善预后。

心包积液；胸腔镜；心包开窗术；局部灌注化疗

恶性心包积液是晚期癌症终末期表现，积液快速生长常常导致患者心脏压塞，容易出现胸痛、血压降低和气促等症状，是晚期癌症患者高死亡率的重要原因之一［1］。目前，临床治疗恶性心包积液多采用心包穿刺［2］和心包开窗术［3-6］，前者手术风险高，易发生气胸、心脏损伤和心律失常等并发症，复发率高，患者治疗和预后差；后者在引流心包积液的基础上切除心包，避免了心包反复穿刺和心包对血管压迫，在临床上具有一定优势。然而，大多数恶性心包积液患者病程晚，难以承受高创伤手术［7］。近年来兴起的胸腔镜微创辅助手术，创伤小、术后并发症少，能够克服常规心包开窗术创伤大的缺点，但仍不能解决胸腔积液复发的问题［8］。基于此，本文采用胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗治疗恶性心包积液，其目的在于通过药物灌注抑制心包积液产生，从而提高患者耐受，减少复发次数，改善患者的生活质量和预后。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取浙江省金华市中心医院（以下简称“我院”）2013年6月～2014年12月收治的30例恶性心包积液患者作为观察组，男性19例，女性11例，年龄32～77岁，平均（58.8±10.5）岁。所有患者均经B超或X线、CT检查证实有中等至大量心包积液。患者原发疾病分布：肺癌20例，乳腺癌8例，恶性淋巴瘤2例。所有患者均进行胸腔镜下心包开窗术联合局部使用奥沙利铂治疗。纳入标准：①所有患者均能耐受全麻手术；②纳入能够检查门诊或住院随访患者。排除标准：①合并缩窄性心包炎，明显肝、肾及心功能障碍患者；②难以耐受手术患者。

抽取我院2009年12月～2014年12月收治的采用胸腔镜心包开窗术治疗的30例恶性心包积液患者作为对照组1，男性20例，女性10例，年龄30～75岁，平均（58.4±12.7）岁。原发疾病分布：18例肺癌，6例恶性淋巴瘤，6例乳腺癌转移。所有患者均进行胸部CT扫描，并进行门诊或住院随访。其中，失访患者以最后一次采访时间作为死亡时间。

抽取我院2009年12月～2014年12月收治的采用内科保守治疗（包括心包穿刺抽液、心包穿刺置管引流等，并行心包腔内灌注化疗）的30例恶性心包积液患者作为对照组2，男22例，女8例，年龄31～77岁，平均（58.9±12.5）岁。原发疾病分布：19例肺癌，4例恶性淋巴瘤，7例乳腺癌转移。三组患者性别、年龄、原发疾病等基本临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究受试者招募基于患者自愿和知情同意的原则，得到患者家属同意以及我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

观察组实施胸腔镜心包开窗术联合局部使用奥沙利铂治疗，手术方案如下。①手术方法：术前查胸部CT，明确心包积液，有无胸膜粘连，有无胸腔积液。所有患者全身麻醉后进行双腔气管插管，保证单侧肺通气。患者保持侧卧或45°斜卧体位，经右侧胸腔进入，胸部手术病史患者经健侧胸腔进入，胸腔积液患者从积液侧进入，分别在腋前线第3肋间、第5肋和腋中线第6肋间的胸腔壁上开2个约1.5 cm的小口。胸腔镜下术中探查：电灼处理局限胸壁转移的病灶，不处理广泛胸壁转移和纵隔转移病灶。尽可能最大化地切除心包，切除面积6～10 cm2，剪开心包缓慢放出积液，生理盐水冲洗后切除心包，在腔内垫纱布，电凝止血。切除过程中不能伤及膈神经，术后常规放置胸腔闭式引流管。术后观察2周，如无心包积液复发及胸腔积液，即可出院。②灌注化疗：将奥沙利铂50～100 mg溶于5%葡萄糖注射液50 mL中，术中在胸腔镜监视下经心包开窗处灌注心包腔内。

对照组1手术方法同观察组，但未给予局部灌注化疗。

对照组2施行恶性心包积液常规治疗方案：患者取半坐位或半卧位，先用B超探查心包积液量，选取穿刺点，并探查进针深度，作为穿刺进针深度的参考依据。采用Seldinger技术，常规消毒铺无菌洞巾，以B超定位点为穿刺点，局麻成功后用穿刺针刺入心包，抽见液体后沿穿刺针孔插入导丝，退出穿刺针，置入导管，拔出导丝，见心包积液流出后将导管与引流袋相连，控制引流速度。当心包积液引流净后，注入奥沙利铂，随后夹住导管。嘱咐患者多变化体位，促进奥沙利铂与心包壁广泛接触，7 d后行B超复查，若心包积液深度高于0.8 cm时，则重复引流，直至心包积液深度低于0.8 cm为止。

1.3观察指标

①短期疗效评价。以治疗后超声心动图、胸部CT检查为依据，参考世界卫生组织（WHO）的癌性积液疗效判定标准［9］：心包积液及心脏压塞症状消失持续≥30 d为完全缓解（CR）；心包积液减少50%以上，持续≥30 d为部分缓解（PR）；心包积液减少＜50%或无增加为稳定（SD）；积液无减少或有增加为进展（PD）。缓解率=（CR+PR）例数/总例数×100%。②长期疗效评价。生活质量参照Karnofsky功能状态评分标准［10］判定，治疗前后给予评分。随访2年，记录患者疾病进展时间（TTP）和生存期（MST）。③毒副作用及处理方法［11］。观察患者随访期间的毒副作用，最常见是外周神经病变，一般患者能耐受，无需特殊处理；消化道反应予甲氧氯普胺或昂丹司琼止吐、奥美拉唑制酸护胃等对症支持治疗；骨髓抑制予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞、白细胞介素-11升血小板等治疗。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，生存时间采用Kaplan-Meier方法进行计算，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组短期疗效比较

观察组平均手术时间（45.1±10.7）min，术后无住院死亡病例。观察组短期疗效优于对照组1和对照组2，缓解率高于对照组1和对照组2（P＜0.05）。见表1。

2.2三组长期疗效比较

观察组疾病进展时间为（8.7±1.2）个月，生存期为（14.3±3.2）个月；对照组1疾病进展时间为（10.8± 1.8）个月，生存期为（12.2±1.8）个月；对照组2疾病进展时间为（3.0±1.1）个月，生存期为（6.8±1.9）个月，三组患者疾病进展时间和生存期比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。组间两两比较表明，对照组2疾病进展时间显著短于观察组和对照组1（P＜0.01）；观察组生存期显著长于对照组1和对照组2（P＜0.01）。

治疗前，三组患者Karnofsky功能状态评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组患者Karnofsky功能状态评分较治疗前升高（P＜0.05），观察组Karnofsky功能状态评分明显较对照组1和对照组2高（P＜0.01）。见表2。

表1　三组短期疗效比较（例）

表2　三组Karnofsky功能状态评分比较（分，x±s）

2.3三组毒副作用及复发情况

观察组3例（10.0%）出现轻微外周神经病变；10例（33.3%）出现胃肠道反应，均为Ⅰ～Ⅱ度的恶心、厌食和呕吐反应；5例（16.7%）出现骨髓抑制，均为Ⅰ～Ⅱ度的白细胞下降，所有患者毒副作用经处理后消失或恢复至正常水平。观察组未出现与心包置管相关的不良反应，无明显肝肾功能损伤，无气胸、心律失常发生，无心包积液复发；对照组1和对照组2未出现与顺铂药物化疗相关的毒副作用，但对照组1中3例（10.0%）出现导管堵塞，复发2例（6.7%）；对照组2中5例（16.7%）出现心律失常，复发4例（13.3%）。三组患者复发率比较差异有统计学意义（χ2=9.87，P=0.02）。

3　讨论

心包原发肿瘤较少，心包积液多见于恶性肿瘤转移和结核性心包炎，大多数源于乳腺癌和肺癌。恶性心包积液进展快，患者易出现血压降低、胸痛、气促以及外周水肿等静脉回流受阻的症状，若不及时治疗将会导致患者死亡［12］。目前较为常用的方法为心包穿刺术和心包开窗术，但是在不能耐受手术患者中使用受限，且不能解决患者积液复发和心包肥厚等症状［13］。由于患者症状反复复发和癌性毒素所致，导致患者体质损耗大、生活质量差，中位生存期短于5个月［14-16］。据报道，结合胸腔镜微创手术和灌注化疗能够克服上述问题，但其具体疗效报道尚少，安全性和有效性有待于研究［8，17-18］。

本研究将治疗方案进一步改善为胸腔镜下切除心包，同时手术过程中灌注化疗药物，有效确保了化疗药物准确灌注于浆膜腔内。所有患者手术在45 min左右完成，无术后死亡患者，说明该治疗方案是可行的。在灌注药物选择方面，笔者选取疗效确切、对心包积液刺激性较小、能够减少心包膜粘连、防止出现心包缩窄的奥沙利铂［19］。奥沙利铂是一种新的第三代铂类化合物，最常见的急性副作用是一过性外周神经病变，程度较轻［20-22］。本研究显示，观察组3例（10.0%）出现轻微外周神经病变；10例（33.3%）出现胃肠道反应，均为Ⅰ～Ⅱ度的恶心、厌食和呕吐反应；5例（16.7%）出现骨髓抑制，均为Ⅰ～Ⅱ度的白细胞下降，所有患者毒副作用经处理后消失或恢复至正常水平，说明局部灌注奥沙利铂并不会引发新的毒副作用，安全性良好。

胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗效果优于保守治疗［23］。本研究中，观察组症状缓解率为100.0%，对照组1缓解率为83.3%，对照组2缓解率为73.3%，即观察组最高，保守治疗最低。与对照组1相比，观察组增加了局部灌注奥沙利铂，其具有抑制心包积液产生的作用，故疗效更优；与对照组2相比，观察组在微创环境下切除了心包，消除了心包增厚等对血管的压迫，减轻了手术创伤，使心包开窗术治疗更为有效。

胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗预后优于保守治疗。有报道认为，胸腔镜心包开窗术能有效提高恶性心包积液患者生活质量和延长生存时间，其是安全、有效且简便的方法［24］。本组中30例患者采用胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗，长期随访中并无心包积液复发和再次心脏压塞等症状，治疗后生活质量评分优于单独的心包开窗术和保守治疗，生存期较长，说明胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗能够降低心包积液复发率，提高患者术后生活质量，改善预后。

总之，对全身情况较好、预计存活时间较长的恶性心包积液患者，胸腔镜心包开窗术联合局部灌注化疗是一套更为有效的治疗方案，其能够延长患者生存时间，提高患者生活质量，改善预后。

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Clinical study on thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion

LOU YangCHEN Xianguo
Department of Cardio-Thoracic Surgery，Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

Objective To explore the value of thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion.Methods 30 cases of malignant pericardial effusion patients admitted Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province from June 2013 to December 2014 were selected as observation group，thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy were used in observation group.30 cases of malignant pericardial effusion patients from December 2009 to December 2014 were selected as control group 1 treated with thoracoscopic pericardial fenestration.30 cases of malignant pericardial effusion patients from December 2009 to December 2014 were selected as control group 2 treated with conservative treatment. Short-term effect（remission rate），long-term efficacy（progression time，survival time and Karnofsky score）and recurrence rate among three groups were observed.Results The mean operative time of observation group was（45.1±10.7）min，and no patients deaths after surgery，and remission rate was 100.0%；remission rate of control group 1 and control group 2 was 83.3%，73.3%respectively，with statistical difference（P＜0.05）.Short-term effect of observation group were better than those of control group 1 and control group 2（P＜0.05）.Progression time was（8.7±1.2）months，survival time was（14.3±3.2）months in observation group；progression time was（10.8±1.8）months，survival time was（12.2±1.8）months in control group 1；progression time was（3.0±1.1）months，survival time was（6.8±1.9）monthsin control group 2；progression time and survival time among three groups were compared，with significantly statistical differences（P＜0.01）.Progression time of control group 2 was significantly shorter than those of observation group and control group 1（P＜0.01）.Survival time of observation group was significantly longer than those of control group 1 and control group 2（P＜0.01）.Before treatment，Karnofsky score was no significant difference among three groups（P＞0.05），and Karnofsky score was improved after treatment in three groups（P＜0.05），Karnofsky score in observation group was significantly higher than those in control group 1 and control group 2（P＜0.01）.Observation group had no recurrent pericardial effusion，recurrence rate of control group 1 was 6.7%，recurrence rate of control group 2 was 13.3%，with significantly statistical difference（P＜0.05）.Conclusion Thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion patients with better general condition and longer expected live more effective，can prolong survival time and improve life quality，improve prognosis.

Pericardial effusion；Thoracoscope；Pericardial fenestration；Local infusion chemotherapy

R542.1+2

A

1673-7210（2015）12（b）-0048-05

2015-09-10本文编辑：李亚聪）

浙江省金华市科学技术研究计划项目（2013-3-013）。