复发性胰腺炎病因分析及预防建议

北京市西城区陶然亭社区卫生服务中心（100032）孙卫莉 北京市房山区城关街道社区卫生服务中心（102499）白晓明首都医科大学附属北京友谊医院（100050）刘凤奎

1 一般资料

参考2004年中华医师学会消化学分会胰腺学组制订的急性胰腺炎（AP）诊断标准。中国急性胰腺炎诊治指南（2013年上海）符合上述诊断标准，既往发作1次或1次以上，且排除慢性胰腺炎（CP）者诊断为复发性胰腺炎（RAP）。根据以上标准纳入本组的RAP 56例。

56例中男性34例，女性22例；按年龄分布，＜20岁者2例，21～40岁者18例，41～60岁者9例，＞61岁者27例，最小14岁，最大85岁；发病次数最少2次，最多10次，平均3.3次；间隔时间最短半个月，最长30年，平均3.4年。

56例中重症9例（9/56），皆为大量饮酒所致，有的病人饮酒量可达白酒2～3斤/次，一病人曾饮酒1斤/次及羊肉4斤/次，也有长期大量饮酒者。

2 病因

本组为急诊病房住院病人，入院后对每个人仔细询问病情，认真的分析发病过程，其发病原因可包括以下几条（见附表）。

3 讨论

复发性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%，也有时占27%。经本组病人分析以及相关文献复习，复发性胰腺炎的病因归纳起来有梗阻性、酒精性、代谢性及特发性四大类。

梗阻因素：有胆胰共同通道胆石、ODDI括约肌功能障碍（功能紊乱或狭窄）、胰管梗阻等。

酒精因素：在欧美国家，酗酒是RAP的最常见因素，在我国发病率呈上升趋势，其机制可归纳为：酒精刺激十二指肠壁及乳头括约肌痉挛、水肿；促进胰管内“蛋白栓”形成；促进胰液大量分泌，短期形成“胰管内高压”；激活胰酶；使胰腺细胞代谢障碍、变性、坏死等。

代谢因素：高脂血症中，高三酰甘油血症关系较高胆固醇更为密切；因高三酰甘油血症可使淀粉酶抑制物升高，故需注意高脂血症并发AP可不伴淀粉酶的显著升高。高钙血症可致钙盐沉积形成胰管内钙化、结石刺激胰液分泌；促使胰酶激活。

特发因素：以往RAP都经常规检查仍有10%～30%无法明确诊断病因。然而，由于近些年检查手段先进，IRP者78%能明确诊断。

本组病人中男性多于女性，青壮年（40岁左右）比例较高，这个年龄段的人社会交往较多，饮酒多且依从性差，每次发病多为相同原因，所以复发性胰腺炎发病也多。

本组老年（61岁以上）病人，这个年龄段胆石的发病率高，本组老年人因胆石所引起的胆源性胰腺炎9例（占复发性胆源性胰腺炎9/13），胆石合并高脂肪饮食者6例，所以本组有15例，由胆石引起者占比例较多。

本组有3例病人，做了胆石病胆囊切除术，术后仍再发胰腺炎，经详细检查胆石切除术，在胆总管又形成结石有关。这就说明胆石症者，胆囊切除术后形成结石原因并没有完全去除，还可以在肝内外胆管再形成结石。我院曾总结过再发性结石约15.7%。所以，胆囊切除术后预防胆石再发，也可减少胆源性胰腺炎的复发。

关于特发性胰腺炎，以往RAP患者经常规检查后仍有10%～20%无法明确病因，成为特发性胰腺炎（IRP）。但近些年来随着科技进步，新技术开展，大部分IRP可以明确诊断。有报道IRP病例经ERCP检查后，78%者能明确诊断。60%～80%IRP是由胆管细小结石及ODDI括约肌功能障碍（SOD）引起，还有少数胰腺分裂，胰胆管排流异常，胰腺肿瘤、自身免疫及遗传因素。本组少见病因有胆管取石术、免疫及胆道蛔虫病。

4 预防复发建议

通过本组病例总结分析，以及相关文献复习，复发性胰腺炎的发生与胆石、饮酒、高脂饮食、高脂血症以及其他少见因素有关。这些问题存在，造成一部分病人发生RAP。给病人带来危害。

附表 56例复发性胰腺炎病例病因分布

病例1：患者男性，30岁，一年发生3次急性胰腺炎。追溯病史，每次发病均与饮酒、高脂饮食有关。本次为第三次发病，因每餐喝啤酒20余瓶、高脂肪饮食，连续两个月，出现持续性腹痛、腹胀症状来诊。诊断为重症胰腺炎，多脏器衰竭，经积极抢救（包括血浆置换治疗）后好转出院。

病例2：患者男性，29岁，本次住院前11天进食油腻食物后出现全腹胀痛，以中上腹为著，查体上腹部压痛。经血常规、血淀粉酶、腹部B超、腹部CT检查，确诊急性胰腺炎。经对症治疗病情稍缓解，病人拒绝留院继续治疗，签字归家。嘱患者离院后忌油腻饮食、忌酒。本次住院前2天，再次进食油腻食物，出现全腹持续性胀痛，血常规WBC 32.2×109/L，N 72.2%，Hb 197g/L，乳糜血，无法检测淀粉酶，腹腔穿刺提示血性腹水，以重症胰腺炎、肝功能不全、胃肠功能不全收入院，后抢救无效死亡。

类似病例不在少数，每例病人教训都是很深刻的。

总观RAP的发病病因，复发是可预防的或减少复发。过去三级医院强调的是RAP的治疗，而今则需逐渐改变这种观念，病人一住院，即尽量寻找RAP病因和诱发因素，从住院一开始就针对病因进行科普教育。住院期间能解决、需要解决的，例如胆总管结石、胆道狭窄、括约肌功障碍等给予介入处理，短期内解决有困难的，如胆囊结石，出院后选择时机手术切除胆囊。

出院后加强社区管理，系统科普宣传教育。如出院时发给病人预防胰腺炎饮食管理处方，该处方同时发给病人、病人家属以及社区医生。

处方内容应包括胰腺功能，胰腺炎发病原因与预后，以及如何预防胰腺炎的发作和复发。特别应强调低脂饮食，有胆石症者更应强调不吃油炸食品，忌酒和治疗高脂血症。

预防RAP不仅是病人本人的事，家庭成员、亲戚朋友也应支持帮助遵守以上要求。对有胆石症、高脂血症者应酌情给予口服药物对症治疗。

病人出院后，社区医护人员则应及时获取相关病人信息，定期进行家访，使医院与社区之间做到无缝连接，宣传、管理督促执行。

临床工作中，我们还发现，春节、劳动节、国庆节等节假日期间急性胰腺炎发病率较平时增多，故社区医护人员还应在节前做好预防宣传工作。