完善社保基金支付监管的深层思考

孙胜梅 倪沪平

完善社保基金支付监管的深层思考

孙胜梅 倪沪平

要从完善规章制度、健全内控机制、创新监督方式、改进监管机制入手，逐步建立健全行政监督与社会监督相结合，现场监督和非现场监督相结合，事前预防和事后查处相结合的社保基金支付监管体系

社会保险基金是社会保险制度得以建立且正常运行的物质基础和财力保证，是社会保险制度的核心内容。社会保险基金安全与否不仅直接关系着广大人民群众的切身利益，而且关系着党和政府的公信力和执行力，更关系着我国构建社会主义和谐社会的大局。支付监管作为社保基金监管的重要环节和内容，对于把好社保基金出口关，有效减少和杜绝基金的不合理支出，确保基金收支平衡和安全，促进各项社会保险制度可持续发展具有重要意义。

经验和做法

（一）以内控管理为抓手，健全和完善社保经办机构内控机制

近年来，浙江坚持把加强社保经办机构的内控机制作为规范和完善社保基金支付监管的重要抓手，先后制定出台了《浙江省社会保险基金内部审计暂行办法》（浙劳社监督［2006］107号）、《浙江省社会保险基金要情报告制度》（浙劳社监督［2006］182号）、《浙江省社会保险经办机构内部控制暂行办法》（浙劳社监督［2007］139号）、《浙江省社会保险基金信息披露制度实施办法》（浙劳社监督［2007］177号）、《浙江省失业保险经办机构内部控制暂行办法》（浙劳社就［2008］52号）等一系列政策文件，要求各级社保经办机构从规范业务工作、完善财务管理、优化操作流程、加强内部稽核等几方面入手，建立健全内控制度，有效促进了内控机制管理的制度化和规范化。同时，针对各经办机构的重要部门、关键岗位、重点环节，全面开展内控制度的检查评估，从运行程序、权力制约、责任追究等方面，对制度建设、实施情况和运行结果开展调查、审核、分析和评价，确保内控制度落到实处。目前，浙江大部分地区社保经办机构在组织机构控制、业务经办控制、基金财务控制、信息系统控制等方面形成了比较完善的制度体系，一定程度上堵塞了社保基金在支付环节“跑、冒、滴、漏”现象的发生。

（二）以医疗保险为重点，创新基金支付监管模式

在五大社会保险中，医疗保险基金的支付监管难度最大，由于其涉及的利益主体众多，而且道德风险又难以防范，一旦监管不力，极易出现医疗保险基金支出大幅增长，危及基金安全。对此，浙江各地纷纷以医疗保险为重点，积极创新基金支付监管模式，并取得了良好成效。

一是实施医保医师协议管理模式。为了从源头上预防和控制医保违规现象的发生，湖州市从强化医师对医保基金守门人的责任入手，在借鉴德国疾病基金会对医师资格认证和交警部门对驾驭员违规积分管理办法的基础上，探索建立了医保医师协议管理制度，将管好用好医保基金的责任，从医保经办机构、定点医疗机构，直接落实到掌握“一支笔”的医保医师身上。实行医保医师申请准入、考核激励、违规退出等一系列管理措施，将基金管理的“窗口”前移，充分发挥医师在医保基金管理中的重要作用。这项制度自实施以来，成效显著。据悉，湖州市实行医保医师协议管理制度后，非恶意违规医疗行为发生仅有21起，没有发生恶意医保违规案件。违规被扣分的医院，医保违规案件明显减少，投诉减少，基金流失减少，医、患、保关系更加和谐。

二是探索医保基金总额预付支付模式。长期以来，我国医保费用大多采用的是按项目付费方式，在这种付费方式下，医疗服务提供方获得的收入与提供的服务项目多少有关，无法对医疗费用进行控制。按照新医改精神，浙江杭州市积极探索医保支付方式的改革，从2010年起开始试行总额预付基金支付模式，各定点医疗机构的年度医疗费预算总额在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定等进行年度决算。超过决算指标的医疗费由医疗机构自行承担大部分费用。通过建立激励与惩戒并重的有效约束机制，引导“两定”单位自我管理、自我约束。

三是引入外部监督模式。主要是通过政府购买服务的形式，引入中介机构，用“第三只眼”来加强对定点医疗机构和定点药店的监管，借助中介机构的财务审查能力，并辅以医保机构的专业监管能力，全面地掌握定点单位的医保费用发生情况，较好地规避了医保基金支付中的道德风险。

（三）以社保专项治理为契机，加强监督，排查问题

监督检查是发现问题、规范管理的有效手段。2009年以来，浙江按照全国社保基金专项治理工作会议的统一部署和要求，及时制定了《浙江省社会保险基金专项治理工作实施方案》，设立了社会保险基金专项治理工作机构，并成立了省级领导小组。全省11个市均成立了专项治理工作领导小组及办公室，各市、县（市、区）均制定了社保基金专项治理工作实施方案及专项治理领导小组工作规则，各部门按照要求紧紧围绕基金征缴、支付和管理各环节开展自查自纠，排查问题，落实整改。通过社保基金的专项治理，不仅提高了各级政府的基金安全意识，全面摸清和梳理了各地在社保基金收入、支出、管理等各个环节存在的问题，而且清理纠正了部分历史遗留问题，并针对各地出现的新问题，提出了整改意见。

（四）以信息化建设为载体，提升社保基金支付监管手段

面对传统基金支付监管手段的不足，近年来，浙江各级社保经办机构积极以信息化建设为载体，改进和提升社保基金支付监管手段。在省级层面，省医保中心已全面实现对医疗保险基金征缴、支付、审核等各个环节的网络化管理，重点开发了针对各类违规行为的监控软件，实现医疗费用和住院信息的实时上传、实时提醒，有效制止了通过反复就诊、冒名就诊等手段骗取和套取医保基金等行为；同时，通过实行“医保药品、诊疗项目、医疗服务设施”三个目录的联网准入管理机制，由系统自动核准具体药品和诊疗项目是否进入医保范围。在市县层面，各地积极探索信息化新手段：湖州市利用医保信息系统对基金收支运行进行预警监控，对增幅较快、超平均值较多的单位进行跟踪，并提出限期整改意见；桐庐县通过信息化建设，实现“双定”机构出入库明细和日报表、月报表实时上传，做到对每日药品数量和医疗收入金额实现实时监控；嵊州市通过由计算机设置工作权限，按照五大保险的业务流程，设置了业务受理科、待遇核算科和财务稽查科，实行“线式管理”，实现五大保险“统一受理、统一核算、统一支付、统一稽核”，有效提高了监管效率；宁波市则通过社保信息系统与全市7家殡仪馆死亡火化信息联网对接，实时掌握企业退休人员死亡信息，有效遏制了冒领社保资金的行为。

难点、风险点及原因分析

由于社保基金支付涉及的环节和利益主体较多、监督法规不健全、监督流程不完善等原因，社保基金支付监管主要存在“三个难”：一是地方政府干预难避免。受地方利益诱惑驱动，部分地方政府擅自挪用社保基金和增加社保基金支出项目等现象时有发生；二是参保人员道德风险难规避。由于目前涉及社保基金监督的各个部门之间存在业务管理条块分割、数据信息不共享等问题，容易导致参保人员在基金支出环节发生套取、骗取和冒领社保基金等道德风险；三是内控制度执行难到位。由于经办机构业务操作不规范、内控责任制度不健全等原因，经办人员操作社保基金支出违规行为不能完全避免。

根据“三个难”，结合近年来我国社保基金专项治理中发现的问题，目前社保基金支付环节主要存在以下四个风险点：

风险点一：基金相互挤占。主要存在于地方政府与社保基金经办机构之间，具体表现为两种类型：一是不同险种之间相互挤占；二是同一险种不同类别之间相互挤占。例如，机关事业单位养老保险挤占企业职工基本养老保险，重大疾病医疗补助挤占基本医疗保险等。

风险点二：违规增加支付项目。主要存在于参保人员与社保基金经办机构之间。主要表现形式为部分地方政府擅自要求社保经办机构将不属于基金正常列支的清凉饮料费、社会化管理生活补助费、重阳节和退休人员疗养费、军转干部慰问金等项目在基金中列支。

风险点三：套取、骗取和冒领社保基金。主要存在于参保人员与社保经办机构之间。主要表现为三种类型：一是套取社保基金，主要集中在医疗保险，利用医疗诊断环节医患双方信息不对称以及两定单位药品管理制度不健全等漏洞，巧立名目套取医保基金；二是骗取社保基金，相对集中于工伤、失业和生育保险。工伤保险主要是由于工伤保险事故难认定造成的，失业保险是因为就业信息难掌握造成的，生育保险主要通过伪造生育证件骗取基金；三是冒领社保基金，主要集中于养老保险，是因为社保、民政、公安等部门之间参保人员的生存信息尚未实现共享，导致参保人员申领资格难以识别造成的。

风险点四：贪污、侵占社保基金。主要存在于社保基金经办机构和其内部经办人员之间。表现为部分社保经办人员利用经办管理上的漏洞，贪污和侵占社保基金。

图1 社保基金支付环节潜在风险点分布图

分析其原因，主要有：

相关法律法规尚不健全。关于基金监管，虽然原劳动和社会保障部出台过一些规章，如《社会保险基金行政监督办法》（劳动保障部第12号令）、《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）等。浙江也出台了相应的配套文件，但由于这些规章、文件层次低，系统性弱，实际操作性并不强，特别是浙江并没有出台专门针对基金支付环节的行政监督办法，导致部分县（市、区）政府领导对加强社保基金支付监管的必要性和重要性认识不足，加强监管的积极性和主动性不够，而且受地方利益的诱致，往往擅自挪用、变更社会保险基金支出，在社会保险基金支付工作这根“高压线”上实行带电操作。

支付监管机制仍需完善。受社会保险属地管理以及统筹层次的影响，各地社保基金主要是按照统筹地区在管理，监督机构内设，主要以水平层面的同级监督为主，省级社保基金监督部门对市、县社保基金监督部门主要是业务指导，纵向监督力度相对不足。在监督方式上，主要限于社保基金专项检查和不定期的现场监督，尚未形成常态化、动态化非现场监督机制。从各部门之间的职能分工来看，虽然目前浙江已建立“地税征收、财政管理、社保支付”的社保基金监督管理体系，但由于各部门之间的数据信息相对割裂，尚未实现实时联通、共享，一定程度上也影响了社保基金支付监管的效率。

支付监督力量有待加强。受人员编制的制约，很多地方还没有建立独立的社保基金监督机构，没有配备专门的专业人员，存在一人多岗、监督执行混岗等不规范现象。从技术力量看，由于“金保工程”建设尚未完成，全省统一、完整的社保基础数据库还没有形成，社保、民政、卫生等各个部门之间信息孤岛问题没有解决，基础数据共享程度不高，在支付监管上难以形成部门合力。

政策建议

针对社保基金支付监管存在的难点和风险点，下一步要从完善规章制度、健全内控机制、创新监督方式、改进监管机制入手，逐步建立健全行政监督与社会监督相结合，现场监督和非现场监督相结合，事前预防和事后查处相结合的社保基金支付监管体系，有效防范基金流失，确保基金安全。

完善规章制度。发达国家的实践证明，立法先行是健全和完善社保基金监管的重要保证。《社会保险法》的颁布和实施使社保基金支付监管的法律性和权威性得到了加强。建议根据《社会保险法》的有关规定，立足省情，加快制定出台全省性的社会保险基金支付监督办法，对社保基金支付监督主体、监督内容、监督方式、监督程序等作出明确规定，实现社保基金支付监督工作的常态化和制度化。

健全内控机制。社保经办机构是社保基金的管理主体，健全内控机制是贯彻落实各项法律法规的组织保障。针对前期检查评估中发现的部分地区内控制度可操作性不强，落实不到位等问题，一方面要继续加强内控制度建设，寓内控办法于业务操作流程之中，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制。同时，要明确岗位职责，强化责任追究，提高内控执行力。另一方面要研究制定经办机构内部控制风险管理体系，分析内控机制运行中的关键风险点，对症下药制定风险防范措施，建立内控机制运行情况统计指标体系，对内控工作全过程进行量化管理，努力实现内控监督检查日常化。

创新监管模式。以全民社保登记为契机，加快建立各部门、各地区共建共享的全民社保基础数据库，搭建包括数据处理、评估分析、财务审核、业务监控、安全预警、不良记录定位、信息查询等功能的社保基金监督信息平台，实现对全省社保基金支付的实时、动态监管，努力将危机化解在萌芽状态。积极探索引入第三方机制，通过政府购买服务等方式，引入一些具有独立权限和监管能力的中介机构和社会专业监管机构来对基金进行监管，提高各级政府的监管水平，减少参保人员道德风险。

强化监督力量。加强市、县二级社保基金监督队伍建设，设置机构、落实经费、配备专人，逐步形成省、市、县三级社保基金监督专职队伍，推进社保基金支付监督工作开展。按照国家规定的标准配置社保经办机构的人员编制和经费，防止一人多岗、混岗等现象发生，确保稽核工作顺利开展。定期对社保基金监督人员和经办人员进行业务和法纪知识的培训和教育，引导广大干部和工作人员树立基金是社会保险“生命线”、基金纪律是“高压线”的意识，使社保基金安全警钟长鸣、社保基金监督工作常抓不懈。同时，要强化社会监督，积极推进政务公开和社会保险基金支付信息披露，健立和完善社会保险基金监督举报制度，接受广大人民群众的社会监督。

完善监管体制。在目前以县（市）为单位的统筹层次下，社保基金支付监管基本上是上层指导，下层运作，地方的能动性很大，这给其违规增加社会保险基金支出开了方便之门。纵观国外经验，大部分国家都比较注重加强社保基金监管主体的垂直管理，并确立各监管主体的协调机制。建议在提高社会保险统筹层次的基础上，探索建立垂直管理的社保基金支付监管体制，并对社保、财政、地税各部门的监管职责作出明确规定，形成部门合力。

作者：孙胜梅，浙江省人力资源和社会保障科学研究院副研究员；倪沪平，浙江省人力资源和社会保障厅医保处副处长