1例肿瘤肥胖患者的用药监护

龚巧燕，徐

（四川大学华西医院药剂科，四川成都610041）

1例肿瘤肥胖患者的用药监护

（四川大学华西医院药剂科，四川成都610041）

目的探讨临床药师参与1例肿瘤肥胖患者个体化治疗方案的药学实践，为药师开展临床药学工作提供借鉴。方法临床药师查阅肿瘤肥胖患者个体化治疗的相关文献，与医生共同讨论并制订1例精原细胞瘤肥胖患者的治疗方案。结果通过临床药师的干预，将化疗方案调整为适合于该患者的个体化给药剂量。结论临床药师参与个体化药物治疗方案的制订，保证了患者用药的有效性及安全性。

肿瘤；肥胖；药学实践；临床药师

1　病例介绍

患者，男，35岁，体重100 kg。因“睾丸肿大1+年，确诊‘精原细胞瘤'术后1+月”入院。1+年前，患者无明显诱因出现睾丸进行性长大，无压痛、红肿及尿频、尿急等不适，未引起重视，于2+月前（2015年4月）我院阴囊彩超示：左侧睾丸实性占位；精原细胞瘤。2015年5月12日，全身麻醉下行左侧睾丸根治性切除术，术后病理诊断报告示：（左侧睾丸）精原细胞瘤，脉管内查见瘤栓，精索断端未见肿瘤累及。为求进一步治疗，于2015年6月15日入我院。入院查体：体温36.7℃，心率70次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。肿瘤标志物：人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）1.01 U/L，甲胎蛋白（AFP）1.9 g/L，乳酸脱氢酶（LDH）207 U/L，均在正常值范围内。入院诊断：左侧睾丸精原细胞瘤（Ⅰ期）。

2　个体化治疗方案的制订与分析

入院后予以完善血常规、肝肾功能、心电图、肿瘤标志物等检查，患者无化学治疗禁忌。根据2015年美国国立综合癌症网络（NCCN）睾丸癌临床实践指南推荐，对于睾丸精原细胞瘤Ⅰ期患者可给予卡铂单药化学治疗1～2周期，其中卡铂药时曲线下面积（AUC）为7。卡铂剂量的计算公式为“AUC×（GRF+25）”。患者年龄35岁，血肌酐68μmol/L，体重100 kg，计算得到GRF为189.6 mL/min，得患者的卡铂剂量为1 502 mg。此剂量相对于正常体重患者剂量偏大，卡铂为第2代铂类，其肾毒性、耳毒性相较于顺铂有所降低，但骨髓抑制，尤其是血小板减少为其常见不良反应，为减轻不良反应的发生，临床医师经验性地将卡铂剂量调整为1 200mg。

通过查阅肿瘤肥胖患者个体化治疗及卡铂剂量制订的相关文献，临床药师认为，卡铂主要通过肾脏排泄，仅有一小部分经粪便及胆汁排除［1］，目前推荐根据AUC计算卡铂剂量。有研究比较了根据体表面积和AUC计算卡铂剂量给予化学治疗的疗效和毒性，结果显示，按AUC计算用药剂量在提高疗效和降低血液毒性反应方面优于按体表面积计算［2］。卡铂剂量确定的另1个参数是GRF，由于GRF的测定程序复杂，而血肌酐是肌肉新陈代谢的产物，通过肾排泄，不被肾小管重分泌及吸收，故多以血肌酐清除率（Ccr）代替GRF。肥胖患者体内脂肪的含量显著高于正常体重患者，故根据体重计算出来的Ccr会偏大，从而导致最后计算出来的卡铂剂量偏高。美国食品药物管理局（FDA）推荐卡铂的最大剂量为“目标AUC（mg·min/mL）×（150mL/min）”［3］。

临床药师将所查阅文献资料收集、整理，与临床医生讨论，临床医生采纳建议，确定该患者卡铂的最大剂量为1 050 mg。并在化学治疗后密切监测患者的不良反应，尤其白细胞计数、中性粒细胞绝对值和血小板计数。

3　讨论

根据中国肥胖问题工作组织（WGOC）标准，我国体重指数（BMI）≥28 kg/m2为肥胖。1989年，中国肥胖人口只有1 487万人，2009年增加到1.28亿人［4］。2014年，中国成人肥胖率为6.9%。据世界卫生组织（WHO）报道，肥胖是导致心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病、癌症的主要危险因素。研究表明，肥胖不仅增加食管癌、甲状腺癌、结肠癌、肾癌、子宫内膜癌、胆囊癌等癌症的发病风险，也增加食道癌、胃癌、胆囊癌、胰腺癌、结直肠癌、肾癌、前列腺癌、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和白血病等癌症的死亡风险［5-6］。其作用机制可能与以下环节有关：影响机体的免疫系统功能和炎症；影响某些激素水平，如胰岛素和雌激素；影响调节细胞生长的因子，如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）；影响调节身体激素的某些蛋白，如性激素结合球蛋白。

由于肥胖影响患者的某些正常生理功能，在制订药物治疗方案时，是否应将肥胖作为一个特殊的因素考虑，以促进个体化用药，值得进一步探讨。2012年，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布针对成年肥胖癌症患者的合理化学治疗剂量制订的指南［7］认为，大部分化学治疗药物基于肥胖癌症患者的真实体重选择化学治疗剂量，不增加药物的毒性反应；对于以治愈为治疗目的的肿瘤患者，应使用完全基于体重的剂量，如果降低剂量治疗会导致患者的无疾病进展生存期（DFS）和总生存期（OS）的降低。但考虑到长春新碱的神经毒性和博来霉素的肺毒性，博来霉素在BEP方案（博来霉素、依托泊苷、顺铂）中用于治疗睾丸癌时，给予固定剂量；而长春新碱在R-CHOP（利妥昔单抗+CHOP）、CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）和CVP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）方案中，其剂量最高值限制为2mg。

此外，由于药物在体内的分布和代谢与患者的年龄、性别、基因多态性、合并用药、合并疾病等多种因素相关，故所有化学治疗药物均根据体表面积计算给药剂量的科学性值得进一步探讨［8］。如何制订不同化学治疗药物的最佳给药剂量，也是今后需要深入研究的课题。但目前缺乏有力的循证医学证据，大部分药物的剂量仍根据体表面积计算。由于人们生活方式的改变，肥胖人群增长迅速，有必要建立一个新的适用于典型21世纪人群的体表面积计算公式。

总之，临床药师作为临床治疗团队中的一员，应协助医师进行个体化药物治疗方案的设计与实施，并充分发挥个人主观能动性，从临床药学角度对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责，保证患者用药的有效性及安全性。

［1］林美英，宋昱晨，时国朝.据AUC计算卡铂的剂量［J］.中国医学文摘：内科学，2004，25（5）：686-688.

［2］谷力加，吴一龙，冯卫能，等.按AUC与体表面积计算伯尔定用量化疗毒性和疗效比较［J］.中山医科大学学报，2002（5S）：93-94.

［3］U.S.Food and Drug Administration.Carboplatin dosing［EB/OL］.http：// www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsand-Tobacco/CDER/ucm228974.htm.

［4］倪国华，张王景，郑风田.中国肥胖流行的现状与趋势［J］.中国食物与营养，2013，19（10）：70-74.

［5］Renehan AG，Tyson M，Egger M，etal.Body-mass index and incidence of cancer：a systematic review andmeta-analysis of prospective observational studies［J］.Lancet，2008，371（9 612）：569-578.

［6］Calle EE，Rodriguez C，Walker-Thurmond K，et al.Overweight，obesity，and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U. Sadults［J］.N Engl JMed，2003，348（17）：1 625-1 638.

［7］Griggs JJ，Mangu PB，Anderson H，etal.Appropriate Chemotherapy Dosing for Obese Adult PatientsWith Cancer：American Society of ClinicalOncology Clinical Practice Guideline［J］.J Clin Oncol，2012，30：1 553-1 561.

［8］Mathijssen RH，de Jong FA，Loos WJ，et al.Flat-Fixed Dosing Versus Body Surface Area-Based Dosing of Anticancer Drugs in Adults：Does It Make a Difference？［J］.Oncologist，2007，12（8）：913-923.

R969.3；R952

A

1006-4931（2015）24-0166-02

龚巧燕（1985-），女，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电话）028-85422137；徐廷（1973-），男，博士研究生，主任药师，研究方向为临床药学，本文通讯作者，（电子信箱）tingx2009@163.com。

2015-06-14）