甲氨蝶呤联合锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐治疗类风湿关节炎58例临床评价

贾娜·沙里江，王彦焱，罗莉

（新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐830054）

甲氨蝶呤联合锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐治疗类风湿关节炎58例临床评价

贾娜·沙里江，王彦焱，罗莉

（新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐830054）

目的对比研究甲氨蝶呤和雷公藤多苷片分别联用锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液和单独应用锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液用于类风湿关节炎患者治疗中的临床疗效。方法选择2013年4月至2014年10月类风湿关节炎患者174例，按随机数字表法分为3组，各58例。A组患者给予锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液和甲氨蝶呤（MTX），B组患者给予锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液和雷公藤多苷片，C组患者给予锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液，疗程均为12周。结果治疗总有效率A组（94.83%）>B组（87.93%）>C组（58.62%），差异有统计学意义（P<0.05）；ACR20/50/70缓解情况，A组>B组>C组（P<0.05）；A、B两组各实验室指标均较治疗前明显改善（P<0.05），一般病情、C反应蛋白、血小板计数及类风湿因子改善程度，A组>B组>C组，血沉改善程度，B组>A组> C组，且A组一般病情情况、C反应蛋白、血小板计数及类风湿因子改善程度高于B组（P<0.05），但A组血沉改善程度低于B组（P<0.05）；不良反应发生率A组（18.97%）>B组（10.34%）>C组（6.90%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎患者的疗效可靠，缓解率高，能改善一般病情和实验室检查指标，且不良反应可控，值得临床推广。

甲氨蝶呤；锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液；雷公藤多苷片；类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）治疗的主要目的是抗炎、镇痛、控制并延缓病情进展，常用药物包括NSAIDs（非甾体抗炎药）、DMRADs（改善病情的抗风湿药）、生物制剂、糖皮质激素和中药制剂5大类［1］。其中，DMRADs药物甲氨蝶呤（MTX）是目前公认的治疗RA最有效的药物，对活动期、良性自限性甚至进展侵蚀性RA均能起到较好的控制病情效果［2］。雷公藤为植物卫矛科雷公藤的根，具有祛风除湿、消炎止痛、舒筋活络等作用，其制剂雷公藤多苷片是治疗类风湿关节炎的代表性中成药。锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液是人工微量元素锝［99Tc］与亚甲基二膦酸（MDP）的螫合物，是我国自主研发的新型改善RA病情的抗风湿药，已逐渐应用于多种自身免疫性疾病及骨科疾病［3］。近几年来锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液单独用于治疗RA的研究已有报道，但与其他改变病情的抗风湿药物联合应用的优势尚未引起足够重视。为了更有效地指导临床用药，笔者将甲氨蝶呤和雷公藤多苷片分别与锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液联用，探讨其临床疗效及安全性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年4月至2014年10月收治的类风湿关节炎患者174例，均符合2010年美国风湿病学会（ACR）制订的类风湿关节炎标准诊断。纳入标准：根据欧洲抗风湿联盟（EULAR）的标准对患者疾病的活动性进行评估，均处于疾病活动期，类风湿关节炎患者病情评价（DAS28评分）>3.2分，Ⅱ～Ⅳ级；就诊前28 d内除NSAIDs以及稳定剂量的口服激素（<10mg，每日1次）外未使用过其他治疗类风湿关节炎的药物。排除标准：妊娠或哺乳期的妇女；合并其他免疫系统疾病：如硬皮病、系统性红斑狼疮等；合并活动性感染：乙型肝炎、丙型肝炎、结核病等；最近4周内使用过甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、肿瘤坏死因子抑制剂等药物；有肿瘤病史；出血倾向；严重心脑血管疾病及肝肾功能疾病。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。按随机数字表法分为A组、B组和C组，各58例。3组患者一般资料比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1　3组患者一般资料比较（n=58）

1.2方法

A组给予锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液（成都锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液药业有限责任公司，国药准字H20000218，规格为A剂每瓶5mL，内含锝［99Tc］0.05μg，B剂每瓶内含亚甲基二膦酸5mg、氯化亚锡0.5mg）每次5mg，每日1次和MTX（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，每瓶2.5 mg×100#）7.5mg，每周1次，静脉注射，4周内根据药物耐受情况逐渐加至每周12.5mg（最多0.3mg/kg）；B组给予锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液5mg，静脉注射，每日1次和雷公藤多苷片（浙江普洛康裕天然药物有限公司，国药准字Z33020778，规格为每片10mg）20mg，每日3次，口服；C组给予锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液5mg静脉注射，每日1次，均治疗12周，治疗期间可根据患者疼痛情况适量给予非甾体类药物进行镇痛。

1.3观察指标及疗效判定标准［4］

观察患者晨僵时间、关节肿胀个数、关节压痛个数、DAS28、血沉、血常规、C反应蛋白、类风湿因子的变化，检测肝肾功能情况并记录用药期间的不良反应。RA疗效评估标准：无效，症状体征改善小于30%，或恶化，实验室指标无改善；有效，症状体征改善在35%～75%，疼痛减轻，肿胀大部分消失；显效，症状体征改善大于75%，关节功能基本恢复，实验室指标明显改善。总有效=显效+有效。病情缓解标准：根据ACR制订的标准进行评估，分别计算达到ACR20，ACR50，ACR70的缓解率。DAS评分标准：根据欧洲风湿病防治联合会（EULAR）的DAS28评分标准，主要评估28个关节肿胀和触痛。安全性评价标准：不良反应分轻、中、重度，严重的包括某些重要脏器功能的损害甚至死亡等，其与药物的相关性分为无关、可能无关、很可能无关、可能有关、有关。

1.4统计学处理

2　结果

结果见表2至表6。

3　讨论

我国的RA发病率约为1.4%［5］。由于发病原因尚不明确，目前还无法治愈，且缺乏有效的预防措施，临床治疗只能以抗炎、镇痛、控制及延缓病情进展为主。常用的非甾体类抗炎药及糖皮质激素主要控制急性期病情，但不能延缓骨质破坏进程，单独用于治疗RA的疗效并不可靠［6］；生物制剂治疗RA有起效迅速、针对性强、不产生全身性免疫抑制及不良反应较少的优点，是治疗RA的有效药物，但因价格昂贵，使其临床应用受限［7］。

DMRADs药物如MTX是目前公认治疗RA最有效的药物，对活动期RA、良性自限性RA甚至进展侵蚀性RA均能起到较好的控制病情效果，但不良反应较多，如低热、恶心、呕吐、肝酶升高、感染、脱发及口腔溃疡等［8］。MTX与其他药物联用控制RA病情比单用治疗效果更好，病情相对缓解率更高，并能通过药物协同作用而减少用药剂量，从而降低不良反应的发生率。

表2　3组患者临床疗效比较［例（%），n=58］

表3　3组患者总体ACR20/50/70缓解情况比较［例（%），n=58］

表4　3组患者一般疾病情况比较（±s，n=58）

表4　3组患者一般疾病情况比较（±s，n=58）

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与C组治疗后比较，△P<0.05；与B组治疗后比较，*P<0.05。表5同。

组别时间A组B组C组治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后晨僵时间（min）116.67±101.21 21.38±31.22#△*115.47±102.29 48.26±43.18#△116.13±113.42 106.37±96.51关节压痛数（个）7.42±6.58 1.89±1.76#△*7.79±7.77 4.65±3.79#△7.53±6.87 6.98±5.63关节肿胀数（个）6.78±5.43 2.18±1.36#△*6.53±4.19 4.09±2.17△#6.56±3.17 5.79±2.98 VAS评分（分）62.69±13.88 27.69±11.28#△*63.17±15.16 32.18±11.10#△65.76±14.88 53.98±12.17 DAS28（分）6.51±2.38 2.76±1.08#△*6.47±1.90 3.91±2.06#△5.69±2.15 4.77±2.31

表5　3组患者实验室指标比较（±s，n=58）

表5　3组患者实验室指标比较（±s，n=58）

组别A组B组C组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后血沉（mm/h）43.21±12.58 26.12±15.39#△*42.78±13.12 20.38±3.51#△43.18±11.79 36.79±15.26#C反应蛋白（mg/L）16.86±8.41 6.19±3.12#△*16.79±7.88 8.13±3.42#△16.58±7.91 12.39±4.52#血小板计数（×109/L）358.29±87.16 258.10±72.13#△*359.26±67.19 289.16±69.07#△349.76±78.30 311.29±82.56#类风湿因子（IU/ML）75.25±41.21 48.12±32.11#△*74.39±38.17 58.16±30.18#△73.18±40.26 65.33±33.81#

表6　3组患者不良反应发生情况比较［例（%），n=58］

雷公藤为植物卫矛科雷公藤的根，具有祛风除湿、消炎止痛、舒筋活络等作用，临床主要使用雷公藤多苷片用于治疗类风湿关节炎、红斑狼疮等疾病［9］。雷公藤可改善患者的关节压痛指数、晨僵时问、肿胀的关节数、血沉等指标［10］，但对生殖系统的影响较大，其他类型的不良反应发生率则较低，与MTX相比，可能更适合治疗绝经后女性的活动性类风湿关节炎。

锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液是人工微量元素锝［99Tc］与亚甲基二膦酸（MDP）的螯合物，是我国研发的新型治疗RA的改善病情的抗风湿药，99Tc是对人体无辐射损伤的比较稳定的同位素，具有靶向性、低毒性和半衰期长（1～10年）等特点，能降低血中免疫调节因子和炎症介质的白细胞介素-1，减少滑膜等组织的胶原酶和前列腺素的形成，从而起到抗炎抗风湿的作用。但该药单用的疗效不如传统抗风湿药物，相对于其他药物，锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液较少引起感染、肝肾功能损伤及骨髓抑制等不良反应，故可将锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液与改变病情的抗风湿药物联合应用于RA的治疗。

本研究结果表明，治疗12周后，总有效率A组（94.83%）> B组（87.93%）>C组（58.62%），组间差异均有统计学意义（P< 0.05）；ACR20/50/70缓解情况A组>B组>C组（P<0.05）；A、B两组各实验室指标均较治疗前明显改善（P<0.05），一般病情、C反应蛋白、血小板计数及类风湿因子改善程度A组>B组> C组，血沉改善程度B组>A组>C组，且A组一般病情、C反应蛋白、血小板计数及类风湿因子改善程度高于B组（P<0.05），但A组血沉改善程度低于B组（P<0.05）；不良反应发生率A组（18.97%）>B组（10.34%）>C组（6.90%）（P<0.05）。

综上所述，锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液联合MTX用于类风湿关节炎患者的治疗中疗效确切，缓解率高，能明显改善患者的一般病情和实验室检查指标，虽不良反应稍高于雷公藤组，但仍在可控范围内，值得临床推广。

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M ethotrexate Combined w ith99Tc-MDP for Treating Rheumatoid Arthritis in 58 Cases

Jiana Shalijiang，Wang Yanyan，Luo Li
（The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Wulumuqi，Xinjiang，China 830054）

Objective To compare the clinical efficacy of methotrexate and Tripterygium Glycosides Tablets combined with99Tc-MDP Injection and99Tc-MDP Injection alone in treating patients with rheumatoid arthritis.M ethods 174 cases of patients with rheumatoid arthritis from April 2013 to October 2014 were divided into 3 groups according to the random number table method，58 cases in each group.Group A received methotrexate combined with99Tc-MDP Injection，group B received tripterygium combined with99Tc-MDP Injection，group C received99Tc-MDP Injection only.All groups were treated for 12 weeks.Results The total effective rates of the groups were group A（94.83%）>group B（87.93%）>group C（58.62%），the differences were statistically significant（P<0.05）；ACR20/50/70 remission，group A>group B>group C（P<0.05）；laboratory parameters of group A and group B were significantly improved treatment（P<0.05）；general disease situation，CRP，platelet count and rheumatoid factor improvement extent，group A>group B>group C，the improvement degree of ESR，group B>group A>group C，and group A of general illness cases，CRP，platelet count and the degree of improvement in rheumatoid factor than in group B（P<0.05）；but the improvement degree of ESR in group A was lower than group B（P<0.05）；incidence of adverse reactions in group A（18.97%）>group B（10.34%）>C group（6.90%），the differences of the 3 groups were statistically significant（P<0.05）.Conclusion The efficacy of treatment in combination with methotrexate and99Tc-MDP Injection for rheumatoid arthritis of patients is reliable，high in response rate，can improve the general condition and laboratory parameters and adverse reactions manageable，which is worthy of promotion.

methotrexate；99Tc-MDP Injection；Tripterygium Glycosides Tablets；Rheumatoid arthritis

R969.4；R979.5

A

1006-4931（2015）24-0048-03

贾娜·沙里江，女，哈萨克族，硕士研究生，住院医师，研究方向为风湿免疫病，（电话）0991-4362291；罗莉，女，硕士研究生，主任医师，研究方向为风湿免疫病，本文通讯作者，（电话）0991-4362291。

2015-08-13）