妥善处理城乡差异，务实推进医保制度整合

妥善处理城乡差异，务实推进医保制度整合

城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗在制度模式方面有诸多相同，但由于新农合和城镇居民医保分属两个不同的行政部门主管，两个部门分别制定政策、实施管理，不可避免会造成两者之间方方面面的差异。随着时间的推移，这种分别施策、分割管理的格局，使得新农合和城镇居民医保的差异也在不断增大。

比如为防范只有老年人参保、年轻人不参保等逆向选择问题，新农合采取以家庭为单位整体参保登记、整体缴费，而城镇居民医保则以个人身份参保登记、缴费。此外差异较大的还有，新农合药品目录有1100种左右（就各地平均水平而言），城镇医保则有2400种之多，后者是前者的两倍。因此，即使是在相同报销比例情况下，城镇居民医保的实际保障程度通常也比新农合高一些。同时城镇居民医保的诊疗项目范围还比新农合要大。

管理上更是如此，居民医保对医疗机构的管理与职工医保基本一致，更多强调第三方付费者（购买者）管理，即主要依托协议管理。近年来各地还将医保管理从医院向医保医生延伸，在管理中引入协商谈判机制，实行定点医疗机构信用等级管理，应用网络实时监控技术等，即更强调基金安全，严格按照经办规程执行费用补偿。

相比之下，新农合的管理方式则更加强调卫生部门的行政管理，即“一手托两家”的行政管理方式。然而卫生部门对于医保基金的平衡更多依赖于行政命令方式调整，其对经办规程和标准化的强调都有限。同时新农合的基层经办管理更多依赖于卫生部门原有资源，如乡镇卫生院既负责提供医疗服务，又代行合作医疗办公室职责，从而也就失去了医保对医疗机构的约束作用。

统一参保和筹资方式与标准

个人参保、强制参保。以家庭为单位整体参保缴费，对新农合建立之初的参保扩面发挥了很大作用。但其弊端也非常突出：造成大量的重复参保、重复补贴。眼下，信息化已经高度发达，完全可以采用按个人身份参保登记、缴费。因此，在整合城乡居民医保制度时，无论城乡，应统一采用城镇居民医保的参保办法，按个人进行参保登记，发放个人医保卡（社会保障卡），所有人凭卡就医和结算医疗费用。此外，城乡居民已普遍从医保中受益，大众的保险意识得到了很大的提高，应该适时修改相关法律法规，将参加城乡居民医保变为强制性，强化城乡居民医保的社会保险属性。

逐步建立与收入挂钩的筹资增长机制。随着全民医保的实现，制度建立初期为扩大覆盖面而设置的一些不合理的筹资政策应该适时加以改变。应该在整合城乡居民医保制度过程中，对原有不合理、不公平的个人缴费政策进行调整。首先，取消农村居民的家庭整体缴费的政策，实行与城镇居民相同的个人缴费政策。其次，统一城镇居民的个人缴费标准。可根据现有大学生、学生儿童、成年人、老年人4类人群的缴费差距，采用折中平均的办法设置一个统一的缴费标准。第三，在整合新农合和城镇居民医保制度时，应该根据城镇居民医保个人缴费与新农合个人缴费的差异大小，来确定是统一个人缴费标准（一制一档）还是多个缴费标准（一制多档）。不过，实行“一制多档”仅仅是一个过渡，应该在一定期限内过渡到所有城乡居民统一缴费标准、统一待遇水平。

当前，新农合、城镇居民医保都采用定额筹资。虽然每年财政补贴都有增加，但也是政府的行政指令安排，并没有建立制度化的筹资增长机制，从而使得缴费增长难以适应医疗费用正常增长的支付需要。因此，需要逐步建立与城乡居民收入挂钩的缴费自然增长机制。比如整合后的城乡居民医保制度按照城镇居民可支配收入、农村居民人均纯收入的平均数作为基数，按一定比例缴费。另外，目前财政补贴在城乡居民医保筹资中所占比重越来越大，个人、政府筹资责任严重失衡的状况也应改变，应该逐步将个人、政府的筹资责任关系按一定比例明确下来，适度增加个人缴费的比重、降低财政补贴的比重。

统一医保目录，统一待遇水平

在整合城乡居民医保制度过程中，统一缴费政策的同时，也要相应地整合统一待遇政策。首先要统一城乡的医保目录，保障城乡居民能够享受相同的医疗服务项目。鉴于城镇医保目录范围大于新农合，应以城镇医保目录为主体，适当增添一部分城镇医保目录未纳入且治疗必须、疗效显著的新农合报销项目，组成新的城乡居民医保的报销目录。目前，少数地区在统一城乡居民医保制度过程中，出于规避医保基金的支付压力（将农村居民的报销范围扩大到与城镇居民相同必然带来医保基金支出的大幅增加），将统一后的城乡居民医保目录限定在原新农合报销目录范围内。这种报销目录“舍大取小”做法并不可取。一方面，这种减少既有福利水平的做法会引起城镇居民的不满，徒添社会矛盾；另一方面，统一后的城乡居民医保目录与城镇职工医保目录的巨大差距仍然存在，不利于实施统一的医疗服务管理和费用支付办法。因此，妥当的做法还是“舍小取大”，将统一后的城乡居民医保的报销目录统一到城镇的大医保目录上。至于由此而引起基金支付大幅增加的压力，有累计结余的地方可动用结余来弥补缺口，无结余的地方在短期内秉承“由政府承担制度整合的必要成本”的原则，通过财政补贴来解决，中长期则通过逐步提高个人缴费和财政补贴水平、建立常态化的缴费增长机制来化解。

其次是统一报销比例和支付封顶线。制度统一后采用“一制一档”缴费的，按不同的医疗机构层级设置不同的、有差别的住院报销比例（乡镇卫生院最高、三级医院最低），无论城乡居民，在相同层级的医疗机构都实行相同的报销比例；制度统一后采用“一制两档”缴费的，两个缴费档次的报销比例可有所差异，但差距不应过大，毕竟城乡居民医保的缴费大头是财政补贴，而财政补贴对所有人都是均等的。制度统一后，支付封顶线应该就高不就低，统一用城镇居民可支配收入的6倍作为支付封顶线。长远来看，则以城镇居民可支配收入、农村居民纯收入的平均数的6倍作为封顶线更为合理。

第三是统一门诊大病的病种范围和待遇水平。鉴于城镇居民医保的门诊大病病种范围更大，应以原有城镇居民医保门诊大病的病种范围作为统一后城乡居民医保的门诊大病病种范围；而各个病种的支付比例和报销限额也执行原有城镇居民医保门诊大病的待遇政策。另外，新农合的家庭账户应该逐步取消，尽快将新农合和城镇居民医保的门诊统筹政策统一起来。

提高统筹层次，统一经办管理

在统一城乡居民医保制度的过程中，必须解决城镇居民医保、新农合统筹层次不同的问题。提高统筹层次、在更大范围内体现制度公平和互助共济，是医疗保险的发展方向。因此，将新农合的统筹层次也提高到市级、建立统一的城乡居民医保的市级统筹，将是解决城乡医保统筹层次差异的必由之路。

具体来说，城乡居民医保制度的市级统筹需通过如下几步来实现。首先，在统一城乡医保管理职能之后，应尽快在市域范围内消除各县新农合的筹资、待遇差异，实行全市新农合筹资、待遇政策的统一。其次是在统一政策的基础上将新农合的统筹层次提高到市级统筹，实现新农合基金在市级的统一管理使用，市级新农合的经办可依托现有的城镇医保经办机构来实施（即在城镇医保经办机构内增设新农合经办职能部门），并通过增加编制、抽调县级新农合经办机构的人员等方式来充实市级经办机构的力量。再次，在新农合实现市级统筹的基础上，进一步对新农合、城镇居民医保的经办管理相关业务进行整合和统一。一是以较为成熟的城镇医保经办服务体系为基础，整合新农合原有的县、乡镇、村经办服务体系，实行城乡居民参保的统一管理。二是将原有的新农合信息系统并入相对成熟的城镇医疗保险信息系统，实行统一的信息化管理，并将信息化管理从城市延伸到乡镇、村。三是实行统一的医疗服务管理。具体包括：统一城乡居民就医管理，城乡居民可以在市域范围内选择就医的医疗机构；统一定点医疗机构管理，城乡各级各类医疗机构实行统一的定点资格认定、签署统一的管理服务协议等；以城镇医保的诊疗项目和药品目录为基础，统一城乡医保的诊疗项目和药品目录；统一费用支付和结算办法，统一医疗机构监督和考核办法。第四，在完成上述各项“统一”之后，再推进新农合和城镇居民医保制度的整合，建立市级统筹的城乡居民医保制度，统一缴费标准、统一待遇水平。

统一经办机构，提升管理效率

统一的城乡居民医保制度需要统一的医保经办机构来经办管理。在城镇医保经办机构和人员齐整、专业能力较强、规范化和信息化程度更高的情况下，应将新农合的经办队伍归并到城镇医保经办机构，统一按照城镇医保的经办业务规程来统一城乡居民医保的经办管理。当然，也要吸收新农合一些好的管理办法，优化医保经办管理。需要特别说明的是，由于原有城镇医保缺乏乡镇以下的经办服务触角，而新农合又是依赖乡镇卫生院来提供基层医保经办服务，统一后的城乡居民医保必须加强农村地区的经办服务功能，在乡镇劳动保障事务所增加相应的医保管理岗位，承担基层医保公共服务以及基层医疗机构的监管职能，以替代新农合乡镇卫生院的医保公共服务角色，强化对乡镇卫生院、村医行为的监督管理。

随着全民医保的实现，医保经办机构越来越有能力通过强大的购买力来约束监督医疗机构，因此，医保经办机构还应逐步去除行政化管理，卫生部门以“一手托两家”的方式管理新农合恰恰是典型的行政化管理，人社部门主管城乡居民医保后应该避免对医疗机构的行政干预，医保经办机构应该强化医疗服务购买者的角色，强化协议管理的作用，主要通过平等的协商谈判来与医疗机构互动，并将协商谈判达成的管理规范纳入协议，主要通过协议来管理约束医疗机构。

我国的医保经办机构隶属于医保行政主管部门。在医疗机构管办不分的现实情况下，还应该坚持医保的管办合一，以便发挥更大的制约医疗服务提供方的作用。但管办合一不可避免会降低医保行政主管部门对医保经办机构的监管力度。缺乏强有力的外部监督也是医保经办机构管理动力不足的重要影响因素。因此，在当前不改变管办合一管理模式的情况下，有必要强化外部监督，从外部推动医保经办机构积极转变管理方式、提升管理水平。强化外部监督的具体措施应包括如下几个方面：一是推动医保经办机构的信息披露和信息公开，接受社会大众的监督；二是加强立法机构和其他政府部门对医保经办机构的监督，如接受人大的质询、向人大报告相关事项，接受卫生、审计和财政部门的监督等；三是建立医保经办管理绩效评价制度，由外部机构独立开展对医保经办机构管理绩效的综合评价，评价结果应作为经办机构管理者的去留、升迁和奖惩的重要依据。

除此之外，缩小城乡医疗服务资源差距也是医疗保险城乡统筹的目标之一。毕竟，医疗保险不仅仅是筹资，而是筹资和服务提供的结合体，参保患者最终获得的“医疗保险”体现在其所获得的医疗服务上。然而总体上农村医疗服务资源缺乏、医疗技术水平低下的状况并未根本改变，医疗服务水平的城乡差距依然巨大。尽管城乡居民享受统一的医疗保险制度，但由于可及的医疗服务水平的巨大差距，农村居民往往难以与城镇居民享有同等水平的医疗保障。因此在综合医改的背景下，必须进一步加强农村医疗服务体系建设，将政府的卫生投入更多地向农村地区倾斜，大力增加对农村地区的医疗服务设施的投入，强化农村卫生技术人员的培训和培养，大幅度缩小城乡医疗服务水平差异。通过统一城乡居民医保制度和缩小城乡医疗服务水平差距，真正缩小城乡医疗保障水平的差距。■

作者单位：人社部社会保障研究所城乡居民医保制度整合研究课题组