应亟早开展长期照护保险试点

■文/戴卫东

应亟早开展长期照护保险试点

■文/戴卫东

“六普”数据显示，无论是60岁及以上人口还是65岁及以上人口，我国都是世界上唯一一个老年人口超过1亿的国家，且正在以每年3%以上的速度快速增长，是同期人口增速的5倍多。人到老年，由于生理、心理等机能的下降导致失能或半失能的几率更高，因而整个社会的长期护理服务（Long-Term Care，LTC）需求量更大。根据世界卫生组织的观点，长期护理服务不仅包括日常生活照料，而且包括医疗保健，以及在护理服务过程中对老年人的心理慰藉等。从医疗卫生经济学来说，人一生中所需要的医疗养护费用基本集中在60岁以后，大概占到一生中的60%到70%。

养老服务体系建设不足

总体上，我国养老服务体系目前存在的主要问题是资金不足、服务质量不高以及只能提供日常生活照料等三大方面。

资金不足。我国养老服务供给体系主要有公办机构、民办非营利机构和民办营利机构三大类型。其中，民办营利机构实行市场化运作，自筹资金，自负盈亏。而公办机构和非营利机构的筹资渠道则来源于中央专项财政补助金、福利彩票公益金以及老年人个人付费。政策规定，公办养老机构发挥“托底”功能，主要是为“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的服务。民办非营利机构在“不得分红、不要回报和不享有所有权”的前提下享受政府的各项优惠政策。但是，现实中全国不少地方都不同程度地存在着公办养老机构“一床难求”、民办养老机构“资金匮乏”的状况，民办养老机构渴望政府投入，公办养老机构希望吸引民营资本的“缺钱”现象有目共睹。

服务质量不高。目前城乡养老机构提供的养老保障与国务院、民政部等部门的文件要求相去甚远，尤其部分农村地区养老机构的服务质量令人堪忧。由于青壮年男女劳动力进城务工，养老机构的护理员大多是50岁左右的妇女，不少养老院由于人手不够雇用了60多岁的男性老人。据调研，有的养老院连最基本的饮食起居照料都不周全，更有甚者护工虐待老人事件常有发生。各地入住老年人以能自理、半自理老人居多，“囚笼”式养老也容易导致老人性情改变。

老年人服务需求缺失。目前我国大多数养老机构只能提供老年人日常生活照料方面的服务，还谈不上长期护理服务。考察欧美国家，亚洲的日本、韩国、新加坡等国，以及我国的香港、台湾等地区居家和社区老年长期护理制度，除了日常生活照料外，还特别重视提供老年人的医疗保健和心理慰藉等服务。一般来说，非正规护理者（家人、亲戚或朋友）主要提供日常生活照料和亲情慰藉，而专业人员（卫生和福利系统）则更倾向于提供老年人基本日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）功能丧失的恢复、基本医疗护理（如术后换药、慢性病康复等）以及心理疏导等方面的服务。

长期护理保险模式选择

西方等一些发达国家比我国较早地进入人口老龄化阶段。针对老年人养老服务缺失、大批患慢性病及失能老年人到医院“占床”的“社会性住院”等现象，西方一些国家出台了相应的社会政策。美国于1975年就实行长期护理商业保险；英国、奥地利、瑞典以及挪威等国家完全由财政一般税收来支付老年长期护理费用开支；而荷兰、以色列、德国、卢森堡、日本以及韩国则先后采取社会保险筹资方式来分担长期护理费用。针对我国有1亿多60岁以上老年人患有慢性病、4000多万老年人失能的国情，以及现实中养老服务体系资金不足和老年人大多是低收入群体的问题，长期照护社会保险应该成为我国长期护理制度的主体模式。

更要强调的是，欧亚多国长期护理社会保险制度的推行，不仅在很大程度上分担了老年人及其家庭因接受长期护理服务而产生的沉重经济负担，而且增加了就业，推动了养老服务产业的勃兴，更重要的是较成功地解决了老龄化带来的养老服务危机和政府信任危机。

照护保险制度框架设计

早在2006年12月，中共中央国务院《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》就明确提出“探索建立长期护理保险等社会化服务制度”。2011年12月，国务院发布的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》要求“有条件的地方，可以探索实施老年护理补贴、护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力”。根据“六普”数据，北京、上海、广州、杭州等大城市是我国人口老龄化程度较高的地区，而且经济相对比较发达，地方财政收入水平较高。因此，由国务院组织相关政府职能部门研究并颁布国家层面的长期护理社会保险试点指导意见，由人力资源和社会保障部主管，民政部和卫计委负责协调。

笔者建议，长期照护保险的政策设计可以参考以下几个方面：

主管部门。试点城市人社局主管，发改、民政、卫计、财政、物价、土管、税务等相关职能部门共同参与，联合制定本地区长期护理社会保险试点方案。

参保对象。参加试点市社会医疗保险的被保险人都要参加长期照护保险。对城乡“三无”人员、低保户等特困者和特定人群，实行保费减免政策，以体现社会公平。

保费缴纳。试点期间，城镇职工从其医疗保险的个人账户、城乡居民从其医疗保险的统筹账户中按一定比例划出，纳入长期照护保险账户。划出比例需要依据上一年度失能半失能老年人口、需求服务老年人口、养老服务价格、家庭可支配收入、医疗保险账户余额等测算。政府提供一定的财政资金。扩大实施时，要实行缴费参保。

基金管理。照护保险基金可暂放在医疗保险基金里，但要设立专户管理，以免医疗保险基金透支照护保险基金的问题产生，管理经费由照护保险支付。等时机成熟后，照护保险基金独立运行。

服务网络。把居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，与一、二、三级护理级别结合起来。机构护理为一级护理，社区服务中心为二级护理，居家护理为三级护理。本着降低成本和节约资源的原则，老年人不同的自理能力对应于不同级别的护理服务。

保险待遇。长期照护保险基金实行现收现付，基金保持年度平衡、略有结余。为鼓励、引导参保人使用基层医疗护理资源，可设定“二级”和“三级”长期护理费，由照护保险基金报销90%，个人负担10%；“一级”长期护理费报销70%～80%，个人负担20%～30%。但因疾病、伤残等导致身体某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住养老护理机构或居家接受长期照料者，相关医疗护理费用按规定由照护保险基金支付。这样做的好处，一方面可以吸引居民参保，提高覆盖率；另一方面能够降低“社会性住院”导致医保基金亏困的风险。

结算办法。实行政府购买服务的方式，养老院的护理服务按床/日费用实行“定额包干结算、结余留用、超支不补”的结算办法委托给定点养老护理服务机构（集团）。社区和居家护理根据不同的护理等级按月定额结算。具体结算标准由发改、物价、人社、民政、卫计等部门测算后发布。

服务机构。由民政、卫计联合制定养老服务机构标准，民政部门负责遴选合格的养老服务机构（集团）作为长期照护保险的定点单位。鼓励民办养老机构参与，在土地使用费、税收、补贴等方面给予政策优惠，提升民办营利机构的服务质量和生存空间。

资源整合。针对养老服务机构数量不足、服务质量不高的状况，准许那些病人就诊量不大、经济社会效益不高的且有意愿的二级医院（区医院和职工医院）转行办养老护理院，支持三级医院（特别是医疗技术较高和管理能力较强的“三甲”医院）开办附属养老护理院，促进卫生资源和福利资源的“医养结合”。

配套建设。长期照护保险的配套体系主要有：（1）失能等级鉴定机构。借鉴各国的经验，以市属区为单位，由老年医学专家、护士以及社会工作者等专业人员组成，一般在7人左右。（2）护理员培训机构。目前生活照料式的养老服务逐渐不能满足老年人的需求，有必要对护理人员进行岗前、岗中培训。培训机构的师资可以来自高校专业教师和医院的高级护师。逐步推行资格考试和持证上岗制度，但前提要大幅度提高养护员的工资标准，目前各地养护人员的工资太低，养护岗位的吸引力不大。（3）质量监管机构。主要有两条途径来加强服务质量：一是政府相关部门实行行政监督。定期或不定期的检查，对入住老人及其家属的满意度调查，二是由信誉度高、独立性强的第三方评估机构进行监督，以政府购买服务的方式委托实施。对检查、评估不合格的养老机构，签订“限期整改协议”，逾期仍不合格者淘汰退出。■

作者单位：浙江财经大学财政与公共管理学院