长期照护：国外经验及启示

■文/施巍巍

长期照护：国外经验及启示

■文/施巍巍

老年人长期照护是指为失能、半失能及生活自理能力低下的老年人提供的生活、医疗、精神等方面的一系列服务，其制度体系是发达国家为应对人口老龄化而展开的老年照护服务制度集合体，主要由筹资体系、照护服务、照护管控三大部分组成。长期照护是保障老年人有尊严生活的、人性化的深层次制度体系，它能有效满足老年人复杂异质的照护需求，维护社会的和谐稳定，促进经济发展和社会的文明进步。

长期照护缘起老龄化

发达国家长期照护制度的建立有着深刻的社会发展背景，主要有以下几方面：

势不可挡的人口老龄化趋势。20世纪50年代，随着医学科技的快速发展，人们生活水平的提高，出生率和死亡率大大降低，随之而来的是人们预期寿命的延长。据经合组织数据显示，到2040年，德国65岁以上人口占总人口的比例将达到27.6%，日本这一比例将达到22.7%。然而，与老年人预期寿命延长相伴的却是，由于老年人自身生理机能的衰退、生活自理能力的下降，失能、半失能人口大量增加，使老年人的长期照护需求大规模增长。

面对这样一种全新的社会现象，发达国家在人口老龄化到来的初期，还没有做好应对措施，甚至认为有良好的养老、医疗保险体系，就可以应对大规模增长的老年照护需求。而事实是，即使发达国家已经有良好的养老和医疗保障制度，但是由于长期照护制度的缺失，导致需求与供给的矛盾不断加剧，使得长期照护问题成为一种影响老年人生活、家庭和睦、社会稳定的社会风险。

现代社会的发展及其对家庭结构的影响。工业革命前，自给自足的家庭经济基本满足了老年人的养老需求，家庭养老占据主导地位。工业革命的到来，市场经济的发展，城市化的完成，导致大量家庭成员离开农村进入城市，妇女参与社会，家庭子女尤其是女性在家庭养老中缺位。这种社会结构的重大变化，使家庭结构小型化、核心化、少子化成为社会发展趋势，导致几代同堂的大家庭减少或消失，家庭养老基础被动摇，削弱了家庭老年人对子女或者女性养老的依赖性。

都市化生活与养老服务的高成本。现代社会养老存在两方面问题，一是老年人长期照护周期较长，占用资源较多，二是老年人长期照护资源的稀缺，导致长期照护成本提高，使老年人个体难以支付得起，因此发达国家老年人一旦失能或半失能，将耗尽终身积蓄陷入贫困。这也是促使发达国家建立老年长期照护制度体系的主要原因。

老年长期照护实践的教训。上世纪中叶，发达国家面对汹涌而来的银发浪潮，尤其是失能半失能老年群体的大规模增长，简单地寄希望于较完善的医疗保险、社会救助等制度。如日本依赖于社会医疗保险制度解决老年人长期照护问题，使日本老年人成为住院占比大、周期长的群体，而德国因为救助失能老人使地方政府财政支出压力巨大。长期照护制度的缺失，使各国难以从根本上解决供求矛盾。而盲目的大批量建设专业化养老机构的办法又限制了老年人的自由，违背了老年人的意愿，广受诟病。

综上所述，长期照护制度的出台与体系的形成是历史与现实、需求与供给、个人与社会等众多因素叠加而促成，是老龄化社会发展的必然。

国际成功经验

长期照护制度之所以在发达国家成功运作，在于顺应了人口老龄化的历史发展趋势，满足了老年人的深层服务需求，解决了老年人购买长期照护服务支付能力不足的难题，刺激了需求，推进了养老服务产业的发展，深化了政府职能，维护了社会稳定。

体现文化传统是长期照护制度得以成功运行的必要条件。分析比较发现，各国长期照护制度的内容有很大不同，体现了不同的价值观念、文化传统，在受惠范围、个人参与、筹资方式、政府作用等方面有较大差异。如美国长期照护制度的设计，是建立在市场经济高度发达的基础上，遵循大社会、小政府原则，以自由主义价值观为指导，长期照护需求主要是通过商业长期照护保险来解决，以体现个人价值。针对贫困老年人，政府通过家计调查以社会救助的方式进行照护。其优点是照护资源效率高、成本低，但受众面小。

德国长期照护制度的设计充分体现了“团结互助”的价值观念，实行的是一种体现政府意志、适度普惠的社会长期照护保险与强制性商业保险相结合的模式。保费按雇主、雇员收入的1.7%的比例缴纳，而受益水平与保费支出规模无关，以体现公平，缩小贫富差距。其受益资格要实行严格的照护等级评估，同时德国对低收入家庭实行免交保费的投保优惠，较好地解决了贫困老年群体的长期照护问题。

丹麦等北欧福利国家建立了以健康评估为准入标准的、普惠式的老年长期照护制度，走的是高税收、高福利的老年社会保障之路，由国家直接充当责任主体，以税收形式筹资，以管理者的身份制定被照护者和照护者的资格标准，并负责组织实施。

发挥社会互助作用，刺激消费是长期照护制度有效运作的关键。市场经济条件下，解决长期照护风险的关键，是提高老年人购买长期照护的支付能力，使其买得起服务，最好的办法是发挥社会互助作用。为此，发达国家以不同形式的稳定的筹资模式进行筹资，消除老年人购买长期照护服务的后顾之忧。这也推动了以长期照护为核心的养老服务产业的发展，带动与之相关的老年生活、护理、保健、医疗、医药等产业的成长，形成刺激内需的新的经济增长极。

突出使用者的连带责任，是提高资源利用效率防止福利陷阱的重要举措。

比较各国长期照护制度的发展趋势，一是注重将照护的重点聚焦在失能、半失能及高龄老年人，以突出主要矛盾提高照护资源的利用效率，包括实行普惠制的丹麦、瑞典等高福利国家；二是将长期照护费用与个人利益挂钩，实行使用者付费制度，减少了资源浪费。如德国规定退休人员要支付保费的50%，个人在接受护理时至少要承担25%的护理成本；三是个人接受护理的费用不得突破政府规定的上限。

强化家庭照护作用，是降低照护成本确保长期照护制度有效运作的基础。

家庭照护既具有高效、简单、安全、低成本、精神慰藉的优势，又是老年人的共同偏好。为此，一些发达国家纷纷出台鼓励老年人居家照护政策。主要措施是：对居家养老的老年人给予照护津贴；对照护人员给予一定的补助金，包括参与照护的家庭成员、亲属；由政府主导对照护人员免费提供培训，社区负责提供社会服务，以方便老年人。

完备的法律法规是长期照护制度有效运作的保证。发达国家完善了一系列法律、法规，如老年长期照护的保险法、健康法、食品法、拨款法等，从而使老年人长期照护制度有了法律依托，有了稳定、可持续的资金流。

中国式照护制度亟待建立

近年来，我国老年人口正以年均增长5%，每年增加800多万人口的速度加快发展，2013年60岁及以上老年人占总人口比重达14%。老年人口的大规模增加，意味着长期照护需求急剧增加，建立长期照护制度迫在眉睫。

形成共识，抓紧照护制度的顶层设计。发达国家长期照护的实践表明，长期照护制度是社会发展的客观需要。在社会保障制度较为完善，福利水平较高的发达国家，都需要建立长期照护制度，对我国这样一个社会保障制度缺失较多、福利水平较低、未富先老的发展中大国来说，对长期照护的需求要远远高于发达国家。为此，要抓住社会转型、发展民生、社会财富已具规模的历史发展机遇，尽快形成发展长期照护制度的共识，抓紧研究设计具有中国特色的长期照护制度体系。

发挥国家、社会、个体的积极性，走高效率低成本发展之路。从我国社会力量弱小，市场经济不发达、国家保障制度不健全、个人支付能力有限的国情出发，注重调动多主体的积极性，在我国现有社会保险制度基础上设计长期照护的筹资制度。既不能照搬美国式残补型照护制度，也不能走丹麦、瑞士的国家全包的照护之路。而应设计能调动三者积极性，兼顾各方利益，适度普惠的社会长期照护保险制度，并将照护对象严格限制在失能半失能及高龄老年人范围之内，其缴费标准可限制在个人、企业收入的1%～2%，不足部分由国家补助。

挖掘、整合照护资源，提高照护人员资质和待遇。应加大对照护人员的培训与资质等级评定力度；视等级给予相应待遇；利用基层医院的医疗资源和设备的辐射作用，做好与社会照护的网格化对接；加强专业照护机构的建设，承担失能人员专业照护减轻家庭负担。

重视家庭照护的基础性作用，降低照护成本。充分发挥中国“熟人社会”的长处，将家庭、亲属、朋友、邻里纳入国家政策支持范围之内，凡能承担照护职责的人员都应给予一定的劳务补偿，提高老年人安全感和生活质量。

发挥政府主导作用。保证制度供给，制定管理办法，出台照护等级评估制度及全国最低照护标准，建立相应的管控机构。■

作者单位：中央民族大学