超声刀在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用及效果评价

王东风，唐金海，秦建伟，任广辉，马小凯，朱正志

超声刀在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用及效果评价

王东风，唐金海，秦建伟，任广辉，马小凯，朱正志

作者单位:210009江苏南京，南京医科大学附属肿瘤医院（江苏省肿瘤医院）普外科（王东风，唐金海，秦建伟，马小凯，朱正志）;210003江苏南京，南京市第二医院外科（任广辉）

目的探讨超声刀在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的临床应用价值。方法以2012年6月至2013年7月期间收治的行乳腺癌改良根治术患者152例为研究对象，其中63例术中采用超声刀清扫腋窝淋巴结（超声刀组），89例采用高频电刀（电刀组），比较两组手术时间、术中出血量、术中副损伤、术后引流量、引流管留置时间、淋巴结检出数目和皮下积液的发生情况。结果超声刀组与电刀组相比较，手术时间和淋巴结检出数目的差异无统计学意义（P＞0.05）;术中出血量、术后引流量、引流管留置时间及皮下积液的发生率，超声刀组均较电刀组减少，差异有统计学意义（均P＜0.05）;两组均无血管、神经等副损伤。结论在乳腺癌改良根治术中应用超声刀清扫腋窝淋巴结安全、可行，具有创伤小、术中出血少、并发症发生率低等优点。

乳腺癌改良根治术;腋窝淋巴结清扫术;超声刀;高频电刀

乳腺癌治疗多采用以手术为主的综合治疗方案，腋窝淋巴结清扫在手术中占重要位置［1］。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后，如果腋窝引流量多、引流管留置时间长，往往使患者行动不便，增加导管相关感染和导管脱落的风险，影响术后放化疗的及时开展，是困扰外科医生的一个难题。随着微创外科和微创技术的不断发展，超声刀作为一种手术器械得到了迅速的发展，其具有切割迅速、止血效果好、组织灼伤少等优点，在乳腺癌改良根治术中，我们采用超声刀代替高频电刀进行腋窝淋巴结清扫，效果显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年6月至2013年7月期间收治的乳腺癌患者152例，均为女性，年龄29～71岁，平均年龄（46±5.7）岁;所有患者均拟行乳腺癌改良根治术，均无糖尿病及凝血功能障碍等基础疾病。其中89例于术中采用高频电刀行腋窝淋巴结清扫（电刀组），63例采用超声刀行腋窝淋巴结清扫（超声刀组）。腋窝清扫均由同一名副主任医师主刀完成。

1.2设备情况超声刀为美国强生公司生产的HARMONIC超声刀系统，工作频率55.5 kHz，刀头振动幅度50～100 μm，功率输出设定为3档或5档。电刀为Force EI-8C高频单极电刀，输出功率为30 W混切。

1.3手术方式及术后处理电刀组与超声刀组选择手术切口相同，均为横梭形。先采用电刀进行皮瓣分离、切除乳房，皮瓣游离范围上至锁骨下，内靠胸骨旁，下至肋缘，外到背阔肌前缘，于胸大肌筋膜浅层将乳腺游离，遇到较大血管或电凝效果不佳时，予以丝线结扎或缝扎。分离至胸大肌外侧缘、背阔肌前缘时，开始行腋窝淋巴结清扫。电刀组:清扫腋窝淋巴结时，对较小的血管使用电刀电凝，余血管均予以丝线结扎。超声刀组:仅结扎＞3 mm的腋静脉分支血管，其余血管、淋巴管均采用超声刀闭合。术后两组均常规放置内乳区及腋窝引流管接负压球吸引，引流管均另戳孔引出。皮瓣缝合后予无菌敷料覆盖切口，患侧腋窝予疏松纱布团填塞，胸带加压包扎。术后嘱患者上肢制动，使上臂处于自然内收状态。

1.4观察指标（1）手术时间:从皮肤切开到完整缝合皮肤;（2）术中出血量:为吸引量、使用纱布量等合计;（3）神经、血管损伤:包括腋血管神经、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经及其伴行的血管;（4）腋窝引流量及带管天数:因两组乳房切除均采用电刀，所以内乳区引流管引流量无比较意义，待引流量＜20 ml时，且皮瓣与胸壁紧贴即予以拔除，重点观察记录每天腋窝引流液的性状和量，以及带管天数。（5）淋巴结检出数目:以常规病理报告单为准;（6）术后皮下积液发生情况。

1.5统计学处理所有数据采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均顺利完成手术，两组术中均无重要血管、神经等副损伤。两组在手术时间和淋巴结检出数目上的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1;术中出血量、术后引流量、引流管留置时间及皮下积液的发生例数，超声刀组均较电刀组少，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1　两组患者手术时间、淋巴结检出数目的比较

表2　两组患者术中出血量等相关指标的比较

3　讨论

自超声刀进入临床应用以来，因其具有很强的凝血和切割功能，使外科手术中的组织锐性分离、止血、切割变得简捷易行、安全可靠。在传统的乳腺癌改良根治术中，多采用高频电刀进行腋窝淋巴结清扫。高频电刀的工作原理是:电刀通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。电刀对组织的切割及血液的凝固并不是由加热刀头造成的，而是将高电流密度的高频电流聚集起来，直接摧毁处于与有效电极尖端相接触点下的组织。当与有效电极相接触或相邻近的组织或细胞的温度上升到细胞中的蛋白质变性的时候，便产生凝血。用电刀进行腋窝淋巴结清扫术时，术中容易产生渗血、出血和术后出血、渗液，在局部脂肪、结缔组织较多或淋巴结明显肿大、固定等情况下，因血管丰富、移动性差等原因，更易引起广泛渗血和出血，严重影响手术进程。并且，手术过程中产生的烟雾也将干扰术者的视野，给手术过程带来不便，烟雾所产生的异味及毒性给术者的健康也造成一定的不良影响。超声刀是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合［2］。超声刀对周围组织的损伤小于电刀，其精确的切割作用，使它可安全地在重要脏器和大血管边缘进行分离、切割;少烟、少焦痂又使手术视野更清晰，缩短手术时间;无电流通过人体，使手术更安全，减少了手术并发症的发生［3-4］。

本研究资料显示，超声刀组的手术时间略长于电刀组，但差异无统计学意义，分析可能原因为超声刀止血切割时间较电刀稍长，从而增加了手术时间。超声刀组的淋巴结检出数与电刀组相比差异也无统计学意义，超声刀清扫腋窝淋巴结不会降低手术的根治性。超声刀在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的优势在于:（1）凝固效果好，清扫血管周围淋巴脂肪组织时不会出现明显的渗血和出血，同时淋巴管管腔也被封闭，因而术后的总引流量、引流管留置时间和皮下积液的发生率均明显少于电刀组，缩短了住院时间;（2）止血效果满意，显著减少了术中出血，使手术野清晰，提高了手术安全系数。此外，超声刀对局部组织和周围组织的损伤刺激较小。Hoenig等［5］研究发现，超声刀振动时产生的热量远小于电刀头的热量，且侧向热损伤较小，切割深度能量传导距离极短，仅对周围3 mm内的组织略有损伤。它不像电刀会刺激肌肉神经而引发肌肉收缩，从而损伤肌肉，其精确的切割作用使它对周围组织的损伤远小于电刀，可安全的在大血管旁进行分离切割［6］。因此，在进行腋窝淋巴结清扫时使用超声刀，对局部损伤刺激小，引起局部炎症和反应小［7］，可缩短患者的住院时间，使患者的辅助治疗时间提前。

超声刀是一种安全、有效的手术器械，具有良好的应用前景，它可明显减少出血，减少淋巴漏，减少结扎及引流，符合肿瘤外科治疗原则。

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Application and evaluation of harmonic scalpel in breast cancer surgery，axillary lymph node dissection

WANG Dongfeng，TANG Jinhai，QIN Jianwei，REN Guanghui，MA Xiaokai，ZHU Zhengzhi.
（Department of General Surgery，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing 210009，China）

WANG Dongfeng，E-mail:dongfeng099@sohu.com

ObjectiveTo investigate the value on clinical application of ultrasonically activated-scalpel in axillary lymph node dissection compared with electro-surgery.Methods152 cases of breast cancer were enrolled in this study from June 2012 to July 2013.All patients were divided into two groups，63 cases were operated by ultracision harmonic scalpel;83 cases were operated by electrosurgical scalpel.Operation time，amount of bleeding and subsidiany injury during operation，post-operative suction drainage，time of drainage tube exelcymosis，amount of lymph node，subcutaneous hydrops and complications were observed and recorded accordingly.ResultsThere was no obvious difference in operating time and amount of lymph node between the two groups.However，amount of bleeding and drainage，the time of drainage tube exelcymosis and the incidence of subcutaneous hydrops in ultracision harmonic scalpel group were significantly less than those in electrosurgical scalpel group.ConclusionsUsing ultracision harmonic scalpel in breast cancer operation is a safe and effective surgery procedure.Ultracision harmonic scalpel has the advantage of little trauma，less bleeding and less complications.It is worth promoting for the good prospect of further application.

modified radical mastectomy;axillary lymph node dissection;harmonic scalpel;electrosurgical scalpel

王东风，男，硕士研究生，主治医师，研究方向:普外科肿瘤临床与基础研究，E-mail:dongfeng099@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.008

1674-4136（2015）01-0030-03

2014-03-13］［本文编辑:李庆］