第39例：临床表现胸闷、晕厥、气促

杨静 方理刚 沈珠军 方全

.疑难病例分析.

第39例：临床表现胸闷、晕厥、气促

杨静 方理刚 沈珠军 方全

沙利度胺； 心肌梗死； 肺栓塞； 血栓形成

患者男性，53岁。因“胸闷1 d，加重14 h，晕厥1次”于2014年2月12日入院。患者于2014年2月11日晚9时左右如往常服药，后出现胸闷，伴右臂、背部酸痛，次日症状加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为早餐，并于12日上午10时左右室内行走时突发意识丧失倒地，数分钟后意识自行恢复，无二便失禁，苏醒后仍感胸闷伴头晕、乏力。于12日晚8时至我院急诊，血压96/61 mmHg，心电图示窦性心律，Ⅲ°房室传导阻滞（AVB），右束支传导阻滞（RBBB），心室率41次/ min，Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST段抬高0.1～0.4 mV，V2～V6导联T波倒置（图1）；心肌酶学：肌酸激酶（CK）960 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）59.8 μg/L，肌钙蛋白I（cTnI）35.018 μg/L，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）2 711 pg/ml，血肌酐110 μmol/L，尿素氮9.21 mmol/L，纤维蛋白原4.48 g/L，D-二聚体2.67 mg/L；动脉血气分析（鼻导管吸氧3 L/min）：pH 7.385，二氧化碳分压（PaCO2）29.0 mmHg，氧分压（PaO2）64.5 mmHg，碳酸氢根（HCO3-）17.0 mmol/L，氧饱和度（SpO2）92%，乳酸3.6 mmol/L。诊断急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，行临时起搏器植入和急诊冠状动脉造影：术中见前降支中段及右冠状动脉近中段散在斑块，未见明显狭窄与血栓影，为进一步诊治收入病房。既往史：2013年11月在我院诊断神经性皮炎，规律用药，2013年11月19日加用沙利度胺25 mg，2次/d，并于2014年1月20日加至50 mg，2次/d。高脂血症4年，不规律服用辛伐他汀。否认高血压、糖尿病病史。吸烟3～5支/d，10余年，偶饮酒，已戒烟戒酒4个月。父母均因“高血压、脑血管意外”去世。2013年11月20日我院皮肤科住院期间心电图正常。否认近期上呼吸道感染及发热病史。查体：血压：120/71 mmHg，呼吸20次/min，SpO297%（鼻导管吸氧2 L/min），体质指数30.1 kg/m2。双肺未闻及干湿啰音，心率60次/min（临时起搏器），心音偏低，未闻及杂音，双下肢可见陈旧皮疹及色素沉着，无水肿。

分析 根据患者心电图、心肌酶结果，心律失常、急性心肌坏死诊断明确。患者为中年男性，有高脂血症、吸烟高危因素，诊断首先应该考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死。但患者急诊冠状动脉造影未见明显狭窄和血栓影，急性心肌梗死的诊断是否成立？是否冠状动脉内血栓自溶或冠状动脉痉挛？Ⅲ度AVB多见于下后壁心肌梗死，如见于前壁心肌梗死多是血管严重病变，和患者造影结果不符。鉴别诊断主要考虑急性病毒性心肌炎以及心尖气球样变综合征，心肌炎也可以表现为严重心律失常、心肌坏死，部分患者可以无明确的病毒感染病史，心电图也可以类似急性心肌梗死的表现，但一般在抬高的ST回落至基线后才出现T波倒置，与本例不符，可进一步完善病毒感染指标的筛查、观察心肌酶和心电图的动态变化以及进一步的影像学检查明确。心尖气球样变综合征发病前多有应激情况，心肌酶一般轻度升高，而本患者cTnI升高较明显，可进一步观察超声心动图室壁运动异常及恢复情况。患者合并低氧血症，主要考虑心功能不全，查胸片和超声心动图进一步明确心功能情况。治疗方面主要为对症支持治疗，继续应用阿司匹林和氯吡格雷抗栓，阿托伐他汀调脂治疗。因不能除外病毒性心肌炎合并Ⅲ度AVB，入院第2天静脉应用琥珀酸氢化可的松300 mg，1次/d。因文献报道沙利度胺有引起静脉血栓的可能，入院后停用。

入院后监测心电图和心肌酶（表1）的动态变化，抬高的ST段逐渐回落，心肌酶cTnI于发病后24 h达峰50.83 μg/ L，BNP 183ng/L，血脂：总胆固醇3.76 mmol/L，三酰甘油1.56 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.99 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.23 mmol/L。病毒感染指标：CMV-DNA、CMVPP65、EBV-DNA、TORCH5项均阴性。床旁胸片提示左肺透过度减低，双肺门影粗，心界大，床旁超声心动图提示心尖部运动明显减低，左心室射血分数（LVEF）53%，患者吸氧流量提高，间断利尿治疗。入院第3天，2月14日凌晨4时54分患者突发意识丧失，心电监护提示间断临时起搏器起搏不良，心室颤动，予电除颤并重置起搏器后恢复起搏心律，患者意识恢复，查血钾4.6 mmol/L，但出现持续低氧，需储氧面罩吸氧维持，疑诊肺栓塞，查D-二聚体3.06 mg/L，急诊行CTPA检查（图2）：左上肺前段、右下肺基底段肺栓塞，双侧少量胸腔积液；急诊床旁超声心动图提示右心室收缩功能减低，下腔静脉吸气变化率小于50%，余同前。加用低分子肝素足量抗凝并逐渐过渡至华法林钠抗凝。

图1　急诊心电图（2014年2月12日）；图2　急诊肺动脉CT血管造影（2014年2月12日）示肺栓塞（箭头所示）

表1　心肌酶动态变化

分析 患者入院后心肌酶的演变符合急性心肌梗死的变化规律。患者住院过程中出现持续低氧，D-二聚体升高，CTPA提示肺栓塞，超声示右心室收缩功能下降，急性肺动脉栓塞诊断明确。患者存在急性肺栓塞和心肌梗死，从一元论解释，患者体内可能存在高凝倾向，考虑冠状动脉和肺动脉均出现急性血栓形成，但心肌梗死和肺栓塞本身不好解释Ⅲ°AVB。需进一步进行血液高凝方面指标的筛查。是否沙利度胺与本患者的临床表现有关呢？

经过上述治疗后，患者症状缓解，吸氧条件逐渐改善，2月25日开始可在室内轻微活动；心律失常也逐渐好转，于2月16日夜间开始间断恢复窦性心律，停用琥珀酸氢化可的松，至2月18日完全恢复窦性心律，拔出临时起搏器，2月19日RBBB消失。查肿瘤标记物阴性，免疫指标：抗核抗体19项、抗磷脂抗体谱、类风湿因子及狼疮抗凝物等均阴性；易栓症方面查蛋白S、蛋白C、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、APC抵抗等均为阴性。胸腹盆CT阴性。双下肢深静脉超声阴性。心肌核磁共振成像（MRI）：左心室心尖部、左心室前壁心肌变薄伴心内膜下延迟强化，符合陈旧心肌梗死改变。静息心肌核素：左心室增大，左心室前壁中部心肌血流灌注减低；动态心电图（Holter）：窦性心律，室性期前收缩88次，成对室性期前收缩1次，房性期前收缩1 900，成对房性期前收缩22对，房性心动过速2阵。

分析 结合心肌酶的演变和心脏超声、MRI及心肌核素等各种影像学结果，患者急性心肌梗死的诊断明确，此后又出现急性肺栓塞，原因考虑为急性血栓形成。冠状动脉造影未见血栓影考虑血栓自溶可能。患者各项检查未见常见的高凝因素，需考虑治疗神经性皮炎的药物沙利度胺相关不良反应。沙利度胺具有免疫调节、抑制肿瘤坏死因子-α、抗炎及抗血管增生的作用，应用于肿瘤、免疫疾病等多种疾病，文献报道沙利度胺单药相关静脉血栓发生率1%～5%，与地塞米松或其他化疗药物联合应用时肺栓塞和静脉血栓发生率增至30%，沙利度胺相关血栓事件一般发生在用药后1周至3个月内，中位时间42.5 d，血栓部位以双下肢深静脉血栓最多见，其次为肺栓塞和浅表静脉血栓，与剂量相关。有少量报道此药可引起动脉血栓［1］、冠状动脉痉挛［2］，也可以导致窦性心动过缓（与β受体阻滞剂合用更明显）、窦性停搏、持续性室性心动过速［2］、Ⅲ度房室传导阻滞［3］。

随诊：经抗凝及针对冠心病治疗，患者病情稳定，血氧明显改善。患者出院后规律抗凝，门诊随诊，可从事一般体力活动，复查动脉血气分析正常。

本例表明多种心血管急症可并存，临床工作中应警惕药物相关的心血管不良反应的出现。

［1］Scarpace SL，Hahn T，Roy H，et al.Arterial thrombosis in four patients treated with thalidomide［J］.Leuk Lymphoma，2005，46：239-242.

［2］Ballanti S，Mastrodicasa E，Bolli N，et al.Sustained ventricular tachycardia in a thalidomide-treated patient with primary plasmacell leukemia［J］.Nat Clin Pract Oncol，2007，4：722-725.

［3］Hinterseer M，Becker A，Kääb S，et al.Thalidomide-induced symptomatic third-degree atrioventricular block［J］.Clin Res Cardiol，2006，95：474-476.

Case 39：chest tightness，syncope and shortness of breath

YangJing，FangLigang，ShenZhujun，FangQuan. Department ofCardiology，PekingUnionMedicalCollege Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Fang Ligang，Email：fanglgpumch@ sina.com

Thalidomide； Myocardial infarction；Pulmonary embolism； Thrombosis

2014-12-02）

（本文编辑：谭潇）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.015

100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科

方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com