产后失血性休克继发急性肺损伤的临床分析与护理

朱华美 吴玉敏 刘玲

【摘要】因患者大量出血未得到及时、有效的控制，致组织严重缺血缺氧，持续的低血容量状态极易诱发全身性炎症反应综合征（SIRS），并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），或多器官功能障碍综合征（MODS），急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI被定义为ARDS。目前尚无特效的治疗方法，本文对我院2011年1月至2013年11月6例产后出血并发ARDS的早期急性肺损伤（ALI）患者的临床资料进行回顾性分析，探讨产后出血继发急性肺损伤的护理观察与护理措施。说明进行早期肺功能监测及做好高危因素的防护，早期诊断，早期综合治疗.取得良好效果。

【关键词】急性肺损伤 失血性休克 护理措施

【中图分类号】R714.4；R563.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0344-02

1 临床资料：

1.1 一般资料 6例患者年龄21～34（平均25.833）岁，为剖宫产术后宫缩乏力或凝血功能性产后出血，失血性休克抢救过程中出现ALI。其中双胎1例，合并地中海贫血2例，合并肝炎2例，术前患上呼吸道炎症胎儿宫内窘迫者1例。累计产后失血量2100～5050ml（平均失血量3033.033ml ）。1 例合并肝炎者于术中术后宫缩乏力性出血共计5050ml，血压最低为0/0 mmHg ，呼吸曾出现一过性暂停，经全力抢救精心护理，于术后10天痊愈出院。1 例合并地中海贫血者，剖宫产术后第二天突然子宫隐性血肿破裂撕裂子宫大动脉而凶猛大出血 ，经迅速送手术、输血输液等积极抢救于产后21天痊愈出院。其余4例均于术后回病房50～160min出现失血性休克，呼吸28～33次/min，SPO2 0.62～0.89。6例中有4例合并有不同程度的弥散性血管内出血（DIC），抢救失血性休克均按晶、胶2：1 迅速多路输血输液，动态监测CVP4～14cmH2O，6例患者均经面罩吸氧（流量6～8L/min）SPO2最低维持在0.80，经治疗恢复至0.98。自发生失血性休克至出现ALI的时间为2.35～15.15h。临床表现呼吸频数、呼吸困难，重者可出现口唇与四肢末梢发绀、呼吸浅快，双肺呼吸音粗，或者可闻及干湿啰音，床边X线胸片发现不同程度的斑片状阴影。通过早期肺功能监测及早期诊断，早期综合治疗.取得了良好效果。

1.2 ALI的诊断标准 目前诊断ALI/ARDS仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：（1）急性起病；（2）氧合指数（FiO2）≤200mmHg； （3）正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；（4）肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。其中氧合指数（FiO2）≤300mmHg是诊断ALI/ARDS的客观标准。临床上一旦出现呼吸困难，吸气性窘迫，呼吸频率>28次/min，心动过速，给予一般氧治疗（流量2～3L/min）不能纠正的低氧血症，或伴有呼吸性碱中毒，应考虑为ALI/ARDS，此时应及时做X线胸片检查，以辅助诊断。

1.3 治疗措施及结果 （1）积极针对病因止血、抗休克治疗。（2）呼吸支持：积极改善通气和组织缺氧，纠正低氧血症。ALI确诊后，即迅速给予呼吸支持疗法，持续面罩吸氧（流量6～8L/min）2～4天，每日监测动脉血气分析，待憋气症状消失，低血氧症纠正后停止面罩给氧。（3）液体管理： 产后失血性休克在针对病因止血、抗休克的基础上，应用CVP测定维持心排血量范围内最低水平的血容量，记录患者每日的出入量，严格控制补液量，保持体液负平衡。必要时以呋塞火米20～60mg.（4） 肾上腺皮质激素的应用 憋气明显的患者应用DXM10mg或氢化可的松300mg静脉给药以改善微循环治疗，2天后症状缓解后停药。（5）营养支持： 在保证有效血循环的基础上，有明显的低蛋白血症者，可输注白蛋白，积极纠正低蛋白血症，以保证必要的营养代谢。（6）[1]有报道赤芍、阿司匹林等可诱导HO-1 在肺组织细胞和培养的内皮细胞上表达， 并已显示HO-1 具有保护内皮细胞对抗TNF-α介导的细胞毒性以及肺组织细胞对抗氧化应激引起的缺血再灌注损伤等作用。（7）[2]ALI/ARDS临床药物方面包括肺表面活性物质替代疗法、糖皮质激素、氧自由基消除剂、抗氧化剂及免疫治疗、液体管理策略、选择性环核菌酸磷=酯酶抑制剂及内皮素受体拮抗剂等。6例病人经积极治疗后，持续面罩给氧2～4天，血氧饱和度恢复正常，血气分析及胸片结果均正常，患者无憋气等自觉症状，停止面罩吸氧无不适。术后7～21天痊愈出院。

2、分析与护理措施 ：

2.1 失血性休克、大量输血、输液可导致急性肺损伤。全身性感染、创伤、休克羊水栓塞等是导致ALI/ARDS的常见病因，ALI是ARDS发展过程中的早期阶段，ALI/ARDS起病急骤，病情进展迅速，临床上一旦出现呼吸困难，吸气性窘迫，呼吸频率大于28次/min，心动过速，给予一般氧治疗不能纠正的低氧血症，伴呼吸性碱中毒，应考虑为ALI/ARDS。为此，护士在抢救治疗工作中必须密切观察患者的呼吸、尿量、血压、心率、SPO2及询问患者的自我感觉等增强护理干预；评估输液输血的速度适时调整滴速，保证维持有效血循环但又要避免超负荷输液输血。一旦发现患者呼吸困难、SPO2下降立即面罩给氧并立即报告医生，积极配合医生进行抢救。本文6例患者均有低氧血症伴呼吸性碱中毒，通过面罩吸氧及综合性治疗低氧血症才得以纠正。有文献报道，输血过程中血液成分可通过免疫介导作用导致急性肺损伤。

2.2 产后失血性休克继发ALI的预防 产后失血性休克是产科常见的并发症。本文6例患者均在配血后1-3h才得以输血。术前充分评估术后出血的高危因素，面对血源紧张、取血路途中交通堵塞等问题，术前应积极配血，术中、术后若发生大出血应尽快输血，补充血容量，改善微循环，避免DIC的发生，可有效预防ALI。尽早诊治产后出血，防治休克和即时输血保证氧供，避免晶体输入过多是预防ALI的关键措施，本文6 例患者中有5 例均系回到病房才发现失血性休克，其中一例是因为子宫后壁隐性血肿术后第二天才发生子宫破裂大出血， 应对术后出血高危因素的患者加強术后管理，加强对血压、心律、呼吸、尿量、血气、CVP、Hb、Hct等指标的监测，如怀疑腹腔内出血应立即行床边超声检查和腹腔穿刺确诊。若血压不易纠正或Hb、Hct进行性下降、阴道出血或腹腔引流量大于100ml/h往往提示有活动性了出血[3]。

2.3 ALI与心源性肺水肿及容量超负荷导致肺水肿的鉴别 产后失血性休克救治中常因迅速、盲目补液，导致容量超负荷性肺水肿，临床表现为：颈静脉怒张、CVP升高；心源性肺水肿表现有：心动过速、心脏扩大、心电图异常提示心肌缺血等，若动脉嵌压≤18mmHg可排除心源及容量负荷性肺水肿。

2.4产后失血性休克继发ALI的治疗护理 发生产后失血性休克，首先针对病因止血治疗并即时输血、输液，尽早纠正休克，动态观察血氧变化。患者出现憋气、紫绀等症状，尽早依据临床症状、体症、血气分析结果、胸片等及时诊断并积极治疗ALI。对于较严重的病例，可行持续气道正压通气或呼气末正压通气防止和减轻肺泡萎缩，改善通气和肺顺应性。若未能早期诊断并延误治疗，等发展到ARDS阶段，其病死率可达50%～60%以上。因此，早期诊断与正确治疗是降低病死率的关键。护理上增强对患者的呼吸功能监测，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，监测治疗原发疾病等护理干预。本文6 例患者确诊ALI后，给予持续高流量氧气面罩吸氧、应用激素和搞生素预防感染、限制液体入量等综合治疗后均康复出院。

3.讨论：

3.1 休克抢救时补液过多、过快，可导致肺水肿。CVP监测指导失血性休克病人输血、输液簡单易行。在末梢循环功能良好的情况下，给予严格控制输液量，维持最低有效循环血量，保证每日出入量平衡，护士必须准确记录出入量尤其是尿量的观察。对少尿及补液过多者辅以速尿不仅可以降低心脏负荷、保护肾脏，还能降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺功能。应用激素治疗减轻炎症反应，保护溶酶体膜，可防止肺损伤的发展，对ALI的早期救治能起到积极的作用，鉴于其副反应，应在抗感染的基础上使用，且应早用早停。故严密观察准确及时记录是护理的重要内容。

3.2 休克病人血容量不足末梢循环不良，给病人采集血标本带来很大的困难，而此时正是需要大量采集血标本的关键时刻，这就要求护士不仅有过硬的静脉穿刺能力，还要求护士有预见、有计划地采血和保护血标本及血管。期间为患者保暖也是不可忽视的护理措施。

3.3 由于患者发病急、病情重、临床表现与病情不相符，同时护士素质参差不齐，被病人的表面现象蒙蔽，而导致不能及时、准确地评估病情而影响病人的抢救和治疗。术后产妇和家属的注意力大多转向新生儿，一旦发现产妇有大出血时，家属和产妇的恐惧紧张或医护人员的慌张忙乱而影响抢救秩序。科室之间沟通协调不到位，患者在进行检查时，由于事先未联系使患者等待检查的时间过长而耽误患者急救处理。因此，平时加强护理人员各种应急预案的训练，在紧急情况下保持紧张但不慌张的神态，准确及时地执行医嘱。平时妥善处理各科之间的关系，建立应急检查绿色通道，以免延误患者检查。

3.4 由于患者病情危重，多为突然发现，家属不能接受，而且在救治过程中随时有生命危险，当患者病情发生突然改变甚至危及生命或突然死亡，家属没有足够的思想准备，如果护患沟通不到位而极易引发医患纠纷[4]。建立急危重患者沟通制度和危重患者抢救告知制度，各种检查中或检查过程对患者病情的影响，使患者和家属对疾病有一定的了解并对救治程序和必要的急救措施进行配合，使患者和家属明白就医，了解患者疾病的严重程度，减少不必要的医患纠纷。

3.4 护士的应急能力和护理素质直接关系到病员的抢救成功以及医患之间的矛盾，所以提高年轻护士的业务能力和应急技能刻不容缓，同时对缓解医患矛盾、减少纠纷起着积极的作用。

参考文献

[1] 佚名，血红素氧合酶-1与急性肺损伤 医药论文大全。2008，09：25

[2] 秦超，ALI/ARDS药物治疗进展， 医学综述，2009，15（21）：3285-3288

[3] 陈敦金，杜培丽，张慧丽，何玉甜.妊娠期肺损伤机制与功能保护【J】.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（8） 590-593

[4] 孙玉梅.产后失血性休克的临床分析及护理对策【J】.中国校医.2011，26（5） 379+382