颌面部骨折手术治疗的发展现状

向晓波 张隆庆等

现代口腔颌面部骨折的发病率呈上升趋势，而交通意外、暴力伤害开始成为主要病因。颌面部骨折作为口腔颌面外科的主要病种之一，常会引起面型及功能上的障碍，对患者身心造成极大伤害。因此，国内外学者高度关注颌面部骨折治疗的面型恢复及功能效果。尤其是近年其治疗的理论与方法随着研究的深入发展很快，内固定材料的更新、微创外科技术的兴起，促使颌面部骨折的手术治疗又上升到了一个新的台阶。本文通过坚固内固定手术材料的不断衍进和新兴微创手术方法的不断更新两个方面对颌面部骨折手术治疗的发展现状进行综述，并从颌面部骨折的生物学固定、骨折愈合的分子研究进行了展望。

1 手术材料衍进

坚固内固定（rigid internal fixation，RIF）取代以往以钢丝结扎辅以颌间固定为代表的治疗模式，经过近30年的发展已经成为颌面部骨折手术治疗的主流技术。RIF最大的优势在于以最直接的手段实现骨折的直接愈合[1]。在RIF手术治疗中以尽量解剖复位并重建上下颌骨的应力支柱为主要目的。目前，在口腔颌面部骨折的手术治疗中最为广泛认同的是钛板RIF技术[2]，但近年来内固定材料的不断更新，也促使着RIF技术的不断进步。

1.1以钛及其合金为代表的医用金属材料

金属材料的自身优势使其较早应用临床医学中。钴铬合金最早在齿科、骨科的成功应用曾使不锈钢广泛应用于临床，直到50年代末，不锈钢和钴铬合金逐渐被性能更优良的钛及钛合金所取代[3]。钛及钛合金凭借良好的生物相容性、超强的耐腐蚀性、优良的机械性能等出色的优点，开始成为RIF临床应用材料。

如今在口腔颌面外科方面占据主导地位的是以Ti6Al4V等为代表的钛合金，不可否认其自身潜在毒性元素的存在及物理性能的缺陷。近年来开始应用于临床的新型钛合金即β类钛合金[4]，不但具有更优良的理化性能，且由Mo（钼）、Zr（锆）、Nb（铌）、Ta（钽）或Fe（铁）等非毒性元素组成。依据Terjesen和Benum[5]的报道，钛板RIF技术的局限性还在于术后可能出现应力遮档现象，不利于多发骨折或粉碎性骨折的固定，可能影响儿童颌骨发育等。

1.2可吸收高分子聚合物材料

鉴于钛板RIF技术自身的局限性，可吸收材料在近年被临床医师广泛关注。可吸收内固定物无需二次手术取出，可在体内自行降解吸收。在聚乳酸（polylactide，PLA）、聚乙醇酸（polygly olide，PLA）和聚二噁烷（polydioxane，PDS）等最适宜的高分子材料中[6]，尤以结晶型聚L乳酸（poly L-lactic acid，PLLA）在颌面部骨折的手术治疗中临床效果较佳[7]。

可吸收高分子材料在骨折愈合过程中逐渐被吸收，故能有效减少应力遮档效应，并能使骨早期承受生理性应力，对骨折的愈合及改建极其有利。可吸收高分子材料在临床的应用正逐步推广并取得了不错的疗效[8]，但目前其发展尚未完全成熟，主要是接骨板、螺钉机械强度不足、降解时间与骨折俞合不协调及X线不阻射等一系列问题[9]。

1.3骨折固定的新型粘结剂

临床上不能够用螺钉固定的颌面部骨折为粘结剂的研发提供了最新发展空间。粘结剂的应用既可避免RIF的螺钉易造成的二次创伤，又可精确地固定颌面部小而薄的骨折断端。同时，粘结技术避免了因螺钉过紧、螺钉断裂等影响骨折愈合的情况[10]。牙骨质-聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）为目前较新的粘结剂。

研究表明，未使用粘结剂的骨粉粘结碎的骨片产生的强度仅约为0.2MPa/mm2，而使用粘結剂后其强度可达到大约1.9MPa/mm2，如此完全可以满足临床上颌面部骨折固定力度的要求[11]。曹建中等[12]通过实验证明了HSA（highstrength adhesive）生物材料适合骨的愈合环境，其不但生物相容性好、骨传导性好，而且通过注射方式即可实现骨折内固定和骨缺损重建。将粘结术与RIF技术相结合，尤其是对颌面部多发骨折复位治疗的临床效果则更好。

2 手术方法更新

随着微创外科（minnimally invasive surgery）技术的发展，减少手术创伤的治疗方法日益受到口腔颌面外科医生的重视。目前相比于传统切开复位内固定术，微创治疗在颌面部骨折的临床应用中一方面体现在颌面部小切口、口内切口的广泛应用；另外一方面则是体现在以影像辅助、内镜辅助、计算机辅助为代表的新技术应用的兴起 。由于颌面部骨骼结构复杂，最具有代表性的计算机辅助外科（computer assisted surgery，CAS）系统凭借其技术优势而逐渐广泛应用于颌面部骨折的微创手术治疗[13]。

2.1手术切口的改进

微创外科的理念旨在整体上最大限度的减少手术损伤，首先表现在颌面部骨折手术切口的改进更趋于微创。传统颌面部骨折手术所采用的经典冠状切口正逐步向颌面部小切口、口内切口转变，这在减少了大切口损伤的同时，也达到了手术目的。

临床中，下颌骨体部、下颌角、颏部骨折及上颌骨低位骨折，可采用口内骨折线相应部位的前庭沟、翼下颌皱襞外侧等小切口进路；髁突骨折者采用耳屏前小切口；眶下壁骨折者采用眼睑下切口；开放性骨折利用创口设计手术入路；其他则在骨折线相应部位行微切口入路[14]。而对于颧骨颧弓的骨折，采用口内切口结合原组织创口或辅以面部小切口在近年备受关注[15]。颌面部骨折微创手术不仅要求尽量减小对组织的损伤，而且要求尽量将切口设计在隐蔽部位，从而最大限度地减少对患者容貌的影响。通过穿颊器经口内切开复位、口外穿刺内固定来治疗下颌角、下颌骨升支骨折，简便实用并在临床中取得良好治疗效果[16]。穿颊器在临床上的广泛应用不仅良好的结合了微创切口，而且有效避免了传统入路的术后并发症。

2.2 内镜技术的应用

微创外科最具有代表性的便是以内镜技术为主要微创外科技术系统的微创外科手术，具有手术切口小、出血量少、组织损伤少、术野清晰、复位准确，恢复较快等一系列优点[17]。

目前，颌面部骨折微创外科手术主要依赖于内镜技术，尤其是颧骨颧弓、眼眶及髁突等解剖结构的复杂或位置深在的部位，应用内镜的独特优势可取得满意的效果[18]。内镜不但对于眼眶骨折经早期内镜复位修复临床效果较佳，而且对于颧骨骨折尤其是颧弓骨折的治疗，可有效减少损伤、出血、瘢痕。自Jacobovicz等[19]通过口内切口完成了第1例内窥镜辅助下双侧下颌骨踝突骨折的复位以来，经过多年的临床实践证明借助内窥镜手术治疗髁突骨折效果可靠、损伤较小。

2.3新型辅助工具的出现

头颅颌面的形态学评估已进入了三维阶段[20]。CT技术克服了传统平面X线片失真、重叠等不足，并通过重建技术获得颌面部骨折解剖定位的三维图像[21]。口腔颌面专用锥形束CT（CBCT）凭借其高精度、低辐射、低价格的突出优势在近年迅速兴起并逐步推广[22]。

快速原型与反求技术可以通过转化CT数据快速准确建立医学模型，并在植入体的预制过程中实现个性化设计。严重的颌面部创伤可能造成颌骨大面积缺损，利用此技术将钛网预先塑形从而达到修复骨折、重建面型的目的。Dumbach等对79例下颌骨缺损患者应用钛网联合自体髂骨松质骨移植进行修复验证了钛网在面型重建中的临床效果[23]。

辅助导航技术在术前评估、骨折复位中具有良好的临床效果。现代超声导航技术对颧骨颧弓骨折复位的敏感性可达到100%[24]。计算机导航技术有助于医师选择最佳手术方案，提高手术的安全性，获得更好的手术效果。Ogino等为6例颧骨骨折患者施行了计算机导航系统辅助复位内固定手术验证了其临床效果[25]。

3 颌面部骨折手术治疗展望

现代外科技术的突出特点就是不断趋向微创化，而骨折手术治疗的新理念也已经从原来的机械力学固定（arbeitsgeminschaft fiir osteosynthese ，AO）逐步转向为生物学固定（biological osteosynthesis，BO），骨结构重建理念在近年也不断引起重视[26]。BO 内固定原则的核心是重视骨的生物特性，最大限度保护骨折局部的血运，不干扰骨的生理环境，促使骨折快速愈合 避免骨折并发症的发生[27-28]。外科学的快速发展，将会不断促生更能减小损伤的手术器械、更具有生物活性的材料以及更先进的新型辅助设备的出现，最终实现真正意义上的BO内固定。

目前，从细胞水平和分子水平来研究颌面部骨折愈合机制已经成为研究热点。随着研究的深入，通过分子生物学技术和基因工程技术将会大量获得优质低廉的骨生长因子。具有促进骨形成功能的骨修复材料因其在促进颌面部骨折特别是骨缺损的恢复中具有独特优势，近年也被引起广泛关注[29-30]。实现分子层面与宏观治疗的相结合将成为寻求新材料、新技术的关键，也将成为推动颌面部骨折手术治疗向微创、无创方向进一步发展的新动力。

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