护理文书中存在的问题和对策

梁萍 邬丽萍

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0577-02

《医疗事故处理条例》明确规定：体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料[1]。由此可见护理文书已成为医疗诉讼中重要证据之一，这就对护理文书书写提出了更高的要求。现就我院护理文书书写中常见问题进行分析，已提出改进措施，促使护士提高护理文书书写能力。

1 存在问题

1.1体温单存在问题 漏项较多，常见有漏填34℃以下栏内的内容如药物过敏、体重、出入量等，手术病人在体温单上未体现手术，体温单续页写错日期和天数，页码有错误，时间在连续记录中出错，新病人和危重病人及发热病人体温有漏测现象未严格按照安徽省护理文书书写要求执行。

1.2 医嘱单存在的问题 长期医嘱存在的主要问题是下医嘱时间不准确，重整医嘱有漏项，护士签名潦草、漏签。临时医嘱主要问题是执行人由于工作忙碌只执行未签名现象普遍，抗生素及碘皮试未签名就把病人的药用上了，查对者漏签名现象也很普遍。

1.3 护理评估单 护理评估单主要问题是缺项和医护不符问题严重。医护不符主要体现在：职业、大小便、睡眠情况、既往史采集等方面。究其原因主要是病人向医生护士提供的病史有出入，和有多个陪护的病人，提供给医生和护士的信息有出入。

1.4 一般患者护理记录单 2002年《医疗事故处理条例》中明确规定护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中举证的唯一资料。及时、准确、客观、完整地书写护理记录，是处理护患关系，医患关系的重要证据[2]

1.4.1 护理记录不及时、不准确 护理记录的及时性体现在患者有病情变化时要及时记录，而我们通常因为上午忙于治疗护理，都是把护理记录书写统一在下午护理班回顾总结性记录。护理记录不准确主要体现在记录时间上，及出入量的记录未用量杯，不严谨，凭着护士自己的主观判断，记出入量，以及病情变化的描述不准确。相当护士注重诊疗操作时记录，忽视非诊疗操作性记录。

1.4.2 护理记录缺乏连续性 一份完整的护理记录是由多位护士共同完成的，其连续性尤为重要。但在实际工作中，护理记录是由多名护理人员共同完成，每个人的病情观察能力和书写能力都不同，存在观察和记录缺乏连续性，如临下班时一位患者发热39.5℃以上，医嘱给予物理及药物降温，当班责任护士给予记录，但用药后情况下一把护士未接着描述，导致护理记录不连续。再如三天未解大便患者，护士发现给予饮食指导后解大便一次，次日只在体温单上有记录而护理记录未描述。我们的护士通常记录患者发病时的情况，而对患者用药后的未及时给予有效评价，导致护理记录缺乏连续性，我们要求护理人员做病情记录要有因、有果、有评价。

1.4.3 记录内容不详细，不具体，缺乏专科疾病特点 护理记录缺乏实质性内涵，无效记录、雷同记录太多。如介入手术后病人每班都记录穿刺处敷料有无渗血，末梢血运情况，记录内容千篇一律，无特异性。

1.4.4 记录有涂改，楣栏有缺项 为了追求病例的整洁完整，反复重抄原始病例，不能保证原始记录。

1.4.5 护理人员从思想上不重视护理记录的书写 护士在书写护理病历时只是简单地转抄医生病例或者是想当然，自己不亲自察看病人病情。如一个院外带入II期压疮患者，经治疗护理后已痊愈，但护理记录仍评估为压疮无进展。

1.4.6 护理记录中存在法律问题的缺陷

部分护士法律意识尚不能适应现代社会对护理的需求，未能充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题。如无护士资格证的护士书写护理记录，部分护士书写护理记录不认真，涂改日期、数据、代签名。为追求病例的整洁完整，反复重抄原始病例，不能保证原始记录。有创护理操作告知交待不清楚，或无家属认同的签字。

1.4.7 护理工作中突发事件未详细记录

护理突发事件指跌倒、坠床、压疮、管道脱落、输液反应等护士预知外的事件。以及患者和家属在日常工作中拒绝某项治疗与护理，护理记录未及时记录，出现突发事件后对事件描述不详细。一旦我们工作中出了什么问题与患者对簿公堂，我们有太多的说不清，处于很被动的地位。

1.4.8 护理记录健康教育内容不全面，未体现专科特点

自开展优质护理服务以来，我们开展了各种形式的健康教育，如健康教育小处方、入院宣教、介入手术术前术后宣教、随疾病进展的随时宣教等。往往是我们做了，但却未记录。

1.4.9 缺乏真实性

有随意涂改现象或字迹不清，写错后帮他人重抄记录，代签名现象。这在临床工作中很常见。

2、原因分析

2.1护理人员自身能力缺陷

护理人员大多学历不高，大部分护士只重视执行治疗措施，而轻视文书书写，有些人文字组织能力差，写的东西缺乏连贯性，逻辑性。

护士法律观念淡漠，无自我保护意识，护士认为一些日常工作不是什么重要内容，没有必要写，能简写就简写，忽视了护理文书的重要性、严肃性。

2.2 护理人员对护理记录认識不够

由于护士存在严重缺编现象，而且经常忙于完成执行各种医嘱、常规治疗、专科护理等，使护理记录成为一种被动完成的任务，甚至成为护士工作的“包袱”。护士在工作中只重视执行治疗性操作，而忽视文书书写，往往是做了未写，等于未做，等到矛盾出来时，往往是有口莫辩。我们在工作中常常遇到某些病人和家属，住院过程中因为怕麻烦或者费用问题，常常拒绝一些他们认为无关紧要的治疗和护理。如一名心功能IV级的老年患者，瘦弱无力，接诊护士评估认为存在压疮发生的危险，督促患者2小时翻身一次，但有的病人家属嫌麻烦，不让护士搬动病人，当班护士未及时将这一情况记录到护理记录中，结果患者发生压疮，家属不承认自己不让护士翻身，护士很委屈但也很无奈，缺乏护理记录这个有力的证据为我们正名。所以在工作中我们要不怕麻烦。当遇到不配合的病人或家属，一定要在护理记录单上写上，让他签上姓名，好给我们留个证据。

2.3 护士长对护理记录认识不够，工作中缺乏督促，管理不到位

有的护士长自己对护理记录认识不足，以为可写可不写，日常工作中疏于管理，缺乏督促，于是护士就放任自流。

2.4 医护记录不符的原因

医生和护士同一问题的答案不是来源于同一个人，由于病人家属陪护多。加上有的同志评估不认真。病情观察不细致所致。

3 对策

3.1 加强护士法制教育，提高自我保护意识

护理部每年组织护理人员培训《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员认识到不记录或记录的不详细均可引起医疗纠纷。增强法律和自我保护意识，树立医疗纠纷重在防范意识，使全体护理人员从观念上转变，思想上重视，行动上落实。

3.2 加强业务学习，提高护理人员的综合素质

护理部每年组织护士进行《安徽省病历书写规范》培训，制定护理病历考核细则。让护士明白那些东西能写，那些东西不能写，如主观的判断不能写，写自己在临床工作中观察到的东西，做你所写的，写你所做的，不断提高护理病历质量。严格禁止护士不观察病人，凭主观判断编写护理病历的行为。

3.3 加强医护沟通，避免医护记录不符

当护士发现护理记录与医生记录不一样时，应主动找医生核实情况，及时更改护理记录，消除这一医疗纠纷隐患。

3.4 加强重点环节管理，严格把关 ，加大病历监控力度

护士长是基层护理管理者，护士长的重视程度直接影响护理人员的书写质量。护士长及质控护士在平时工作中要经常自查自评，发现问题及时通知当事人修改，进行自我控制，出院病历必须护士长签字后方可送病案室归档保存，保证护理病历的书写质量。尤其是新护士和书写能力差的护士，平时的护理记录要严格把关。护理部每月要对全院的护理病历进行考评，对存在的问题进行总结、反馈、分析和整改，以便总结经验，改正不足。

4.小结

护理病历作为病案的组成部分，她的质量直接影响整个病历的质量。因此，护士必须了解规范书写护理文书的重要性，牢固树立安全防范意识。护理部定期对护理记录中存在的问题進行分析、整改、评价，以便总结经验，改正不足，不断提高护理病历质量。

参考文献

[1] 《医疗事故处理条例》起草小组. 医疗事故处理条例释义S.北京：中国法制出版社，2002：65.

[2] 乔瑞华，唐冰洁.临床护理记录中存在的问题与对策[J].中外医疗，2010.12.115-117.