甲状腺癌颈清扫术后乳糜瘘的防治体会

胡挺 丁士海 陈立权

【摘要】目的 探讨甲状腺癌颈清扫术后乳糜瘘的发生原因及防治措施。方法 对2009年1月-2014年12月收治的甲状腺癌行颈淋巴结清扫术病例56例进行回顾性分析研究。结果 56例病例中5例发生乳糜瘘，其发生率8.9% ，其中左侧4例，右侧一例，4例经保守治疗乳糜瘘治愈，1例属于重度乳糜瘘，每天引流量>500毫升，经保守治疗无效，行探查手术，缝扎破口，明胶海绵填塞，最终治愈。结论 颈部淋巴结清扫难免造成淋巴管切断未结扎，甚至胸导管破裂的情况。术中仔细结扎可疑管道结构非常重要，可以最大限度的预防和避免乳糜瘘的发生。对于轻中度的乳糜瘘一般采取保守治疗，多数都可治愈，对于保守治疗无效，引流量过大的病人应采取有效地手术探查，是治愈的关键。

【关键词】 甲状腺癌；颈清扫术；乳糜瘘；防治

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0574-02

颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移途径，颈淋巴结清扫是甲状腺癌根治术最有效的治疗方法[1]。因为颈部淋巴结清扫在切除淋巴结的同时也切断了淋巴管，淋巴管很细，肉眼难以辨认，常常遗漏未有结扎。还有胸导管，在清扫VI区淋巴结时，很容易切断，如果没有结扎，术后乳糜瘘即非常严重[2]。故乳糜瘘是甲状腺癌行颈清扫术后一种较常见的并发症。我科自2009年1月-2014年12月共收治甲状腺癌颈清扫术病例56例，术后出现乳糜瘘5例，发生率8.9% 。现对甲状腺癌颈清扫术后乳糜瘘的防治进行经验总结。

1临床资料

我科2009年1月-2014年12月共收治甲状腺癌行颈清扫术患者56例，其中男性20例，，女性36例，年龄为21-76岁，平均年龄48岁。甲状腺癌联合根治术31例，中央区清扫术25例，同期行双侧颈淋巴结清扫术2例；同时行双侧中央区清扫6例，二次手术清扫4例，单纯左侧颈清扫25例，单纯右侧颈清扫23例。乳糜瘘发生在左侧4例，右侧一例， 24小时引流量为50～500ml，时间出现在术后2～5天，最多1例术后第3日达800ml。

2治疗方法及结果

术后2 ～3天最易出现乳糜瘘，乳白色液体偶带有血性，24小时引流量多于50ml即可以诊断。24小时引流量少于500ml的4例病例，经加大负压，持续吸引，局部加压包扎保守治疗一周左右治愈，另一

例24小时引流量为800ml，经保守治疗后引流量不能减少，于是行手术探查，行胸导管缝扎术，再有碘仿纱条加压填塞，术后半月痊愈出院。

3？讨论

乳糜瘘是一种对生命有潜在威胁的颈部手术并发症。在颈清扫手术中的发生率约1-2%，因IV、V淋巴结群转移需行左颈清扫的甲状腺癌病例中此发生率可达5%[3]。重要的是在术中防止乳糜瘘。胸导管（1/4呈单干，50%呈双干，其他呈三或四干）一般在上述静脉角汇入静脉，少数直接汇入颈内静脉或锁骨下或颈外或无名静脉。因此清扫锁骨上区时要注意辨认胸导管及其分支，不要损伤它。清扫此区时要多加结扎。手术结束前，病人清醒者要嘱病人进气，全麻者请麻醉师设法增加胸导管的压力下认真检查有无乳糜漏出，如有漏出，绝大部分的漏出处经过仔细结扎都能止住。接近静脉角结扎不成功时，在辨认清楚胸导管的走向后，也可以缝扎，但要防止进针过程中刺破胸导管。

手术操作细致，在颈静脉夹角处应避免锐性分离，对发现的纤细管状物应逐钳结扎，手术中发现乳糜瘘口应尽可能结扎，因淋巴管走行难以辨认，缝扎时目标不肯定而且较细针眼亦可能造成淋巴液外漏，如必须缝扎建议连同周围组织一并缝扎，对未受损伤的胸导管不必结扎，我们观察到胸导管结扎后其远端分支导管膨大，有可能造成已受损的细小导管压力增大而破裂， 对因放疗后或颈清扫后残留较大空腔者可以局部喷涂封闭胶，既可减少渗血又可预防乳糜瘘形成，手术结束时反复用纱布拭干，麻醉加压通气增大胸腔压力便于观察。

颈清后的乳糜瘘多发生在术后第2、3天进食后，此时引流液不见减少，反见增多，就该想到乳糜瘘。一般乳糜为白色，因饮食中含脂肪。若食物中脂肪很少，或在禁食情況下，乳糜是无色的如淋巴液；此时可同时测定血液及引流液中甘油三酯及胆固醇的含量，若引流液中的含量大于血液，那可确定为乳糜。若发生乳糜瘘当天，颈部引流液中仍有血液，那乳糜可呈金黄色，是血与乳糜混合后的颜色，不要误认为脓液。近年来绝大部分学者都同意发生乳糜瘘后都保守治疗，保守无效时再考虑手术结扎[4]。保守治疗主要原则有三点：一、减少乳糜生成。如卧床休息，减少活动，禁用普通饮食，口服中链甘油三酸脂或静脉高能营养。二、堵塞瘘口。如加压包扎、注射硬化剂等。三、重力引流或负压引流以排尽积液。

我们的做法是，发现乳糜瘘后立即将低负压吸引装置改为机器持续大负压吸引，负压要达到450mmHg以上。一般的负压球或市上所售的负压吸引装置，其负压在0-150mmHg，这样的低负压只能起引流作用。只有上述持续强负压才能起到引流与加压堵塞瘘口的双重作用。后者的作用是主要的。及时地在乳糜凝块发生及皮瓣水肿前采用此法，那乳糜可从一天的数百毫升迅速减少至第二天的数十毫升；以后就很少，为保证瘘口愈合稳妥，可在拆线时同时去除引流管。在此过程中饮食可正常。若采取上述措施后引流液反见增多，那可能胸导管主干损伤，应手术探查结扎胸导管。结扎手术前服用多脂肪食物，有利辨认瘘口[5]。

总之，对乳糜瘘的治疗应综合考虑，合理选择治疗方案，才能缩短乳糜瘘愈合时间。术中精细操作，勿伤及胸导管或其分支，或伤及后及时处理是预防乳糜瘘的有效措施。乳糜量每日不超过500 mL，可采用持续负压吸引、局部加压及低脂饮食的保守治疗。保守治疗短期内无效、每日乳糜量超过500 mL、颈部曾行放射治疗及高龄的乳糜瘘患者，应及早采用缝扎。迟发或超过术后1周保守治疗无效的乳糜瘘应拆线填塞，促进乳糜创面肉芽生长。同时加强胃肠外营养，以利伤口愈合。

参考文献

[1] Smoke A，Delegge MH.Chyle Leaks：Consensus on Management[J] Nutr Clin Pract，2008，23（5）：529-532.

[2]殷玉林，唐平章，徐震纲，等.颈清扫术后乳糜胸的诊断与治疗[J]。中国耳鼻咽喉头颈外科， 2008， 15（3）： 117-118.

[3]房高， 李思忠， 王超，等.颈淋巴结清扫手术后乳糜漏的处理. 山东医大.基础医学院学报 ， 2002， 16： 85

[4]ShiraishiY.Chylothorax[J].KyobuGeka， 2004， 57（8 Suppl）： 757-761.

[5] 王宏士殷之平.持续强负压吸引治疗颈乳糜瘘的模拟实验.中国

癌症杂志，1999，9（3）：249