急性化脓坏疽性阑尾炎术后合并腹腔残余感染原因治疗及防治

李继文

【摘要】目的探讨坏疽性阑尾炎术后腹腔感染的原因、诊断、治疗及预防。方法：对我院自2000年6月～2011年1月收治化脓坏疽性阑尾炎病人236例，术后腹腔残余脓肿9例给予抗感染及中药保留灌肠，并根据脓肿的部位、量而采用不同的引流方式治疗。结果：9例中2例经保守治疗痊愈，7例经穿刺引流痊愈，平均住院12天。结论：阑尾术后腹腔感染根据症状及B超等可早期诊断，正确定位，并根据脓肿部位采取保守治疗结合穿刺引流的方法，取得满意疗效。并提醒重视阑尾切除术，充分引流，防止术后腹腔感染发生。

【关键词】阑尾炎 坏疽 腹腔残余感染

【中图分类号】R656.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0512-02

急性化脓坏疽性阑尾炎是普外科临床最常见的急腹症之一，阑尾切除术是最安全有效的治疗方法。但腹腔内残余脓肿在化脓坏疽性阑尾炎手术后较为常见，常位于盆腔、膈下和肠间隙，其中盆腔脓肿是术后较多发生的部位。我科自2000年6月～2011年1月共收治病化脓坏疽性阑尾炎人236例，术后腹腔残余脓肿9例，均经非手术治疗痊愈，现报道如下。

1.一般资料：

1.1.本组236例中合并腹腔残余感染9例，其中男6例女3例，年龄最大75岁，最小8岁，自发病至手术时间最长48小时，最短8小时。9例中2例术中合并阑尾穿孔，其余7例为化脓坏疽性阑尾炎，且合并急性腹膜炎；其中盆腔脓肿6例，膈下脓肿3例。

1.2.临床表现：症状出现在手术后的5—10天。主要表现为发热、腹部不适和腹泻。或伴有明显的直肠刺激症状，如排便次数增多，粘液样便，排便不尽感等。触诊时可有下腹部压痛，或可及痛性包块，直肠指检，在直肠前可触及触痛的肿块。

1.3.诊断：根据患者术后临床症状，体征结合辅助检查血常规白细胞升高，腹部彩超可见腹腔脓肿等，可明确诊断。

2.治疗：

2.1.一般治疗：根据患者全身情况给禁食水或流食，半卧位，如腹胀明显可胃肠减压；静脉补充能量及电解质。

2.2.抗菌素应用：致病菌多来自于肠道的厌氧菌、大肠杆菌、克雷白菌、脆弱拟杆菌混合性感染，术后针对性选抗生素，对厌氧菌感染一般首选甲硝唑或替硝唑。

2.3.中药口服：以清热解毒，活血化瘀，通里攻下为主，采用大黄牡丹汤加减：大黄10g（后下），芒硝10g（冲），苡仁30g，败酱草30g牡丹皮15g，桃仁15g，冬瓜仁15g，紫花地丁15g，金银花15g，炮穿山甲6g，皂刺7g，甘草6g水煎取汁，每日一剂，分两次口服。

2.4.甲硝唑或温盐水保留灌肠及坐浴，减轻局部炎症反应，促进脓肿吸收。

2.5.1.B超和cT引导经腹部穿刺引流腹腔脓肿。对单个的与腹壁间无肠管阻隔的脓肿，可采用B超引导下经皮置管引流。

2.5.2.盆腔脓肿的最适当治疗方法是经直肠引流。在适当麻醉后，首先用细针经直肠壁穿刺入脓腔以明确诊断，然后用止血钳开放脓腔，留置引流物2—5天。引流物应柔软以防穿入邻近器官。

2.5.6.肠间隙脓肿、多发性脓肿或经皮引流失败者需行开腹手术引流。

3.结果

本組236例中合并腹腔残余感染9例，发生率3.81%；9例患者中2例经保守治疗治愈；7例经穿刺引流治愈，平均住院时间12天。

4.讨论：

腹腔内残余脓肿在化脓坏疽性阑尾炎手术后较为常见，因此明确腹腔残余脓肿原因，早期诊断，采取有效治疗，才能取得满意的效果，减少病人痛苦，缩短病程。此外阑尾炎术后并发腹腔残余感染更甚于原发病，应重视预防，阑尾切除术中采取行之有效的预防，能够减少并发症出现。

4.1.原因：阑尾切除术后腹腔感染的原因主要有以下几个方面：（1）手术者操作技术。①阑尾根部因化脓水肿坏疽或穿孔，残端不易行荷包包埋，增加处理难度。②根部处理动作粗暴，损伤肠管壁。（2）腹腔脓液排出、清洗不彻底或腹腔血肿继发感染。（3）腹腔引流管放置不合理，引流不通畅。（4）粪石存留。（5）术后患者长期卧床，导致脓液积聚。

4.2.诊断：阑尾炎术后腹腔感染要求及早作出诊断，早期诊断、正确定位对预后至关重要。除盆腔脓肿有典型直肠刺激征外，其他部位腹腔感染常缺乏突出典型症状。对于阑尾切除术后数日内出现发热、腹痛、腹胀、白细胞计数升高者，均应考虑腹腔感染可能，并行B超等检查，明确部位。诊断的点为：（1）结合手术情况，如有腹膜炎者术后残余感染机会较多；（2）需排除切口感染；（3）注意腹部有无固定压痛部位或肿块，盆腔脓肿时直肠指检常能触及直肠前壁肿块；（4）x线检查在膈下脓肿病例常会提示胸膜炎性改变；（5）超声检查对腹腔脓肿诊断和定位准确度较高，是常用的诊断手段。

4.3.治疗：中药口服清热解毒，通里攻下及温盐水保留灌肠可促进脓肿吸收，减轻局部症状。对脓肿已明确定位者，应及早引流。有急腹症表现，如肠梗阻、腹腔多个脓肿者，宜早期剖腹探查。

4.4.预防：阑尾炎术后腹腔感染常较原发病更为严重，故应重视预防：（1）彻底清洗腹腔，吸净脓液是预防术后腹腔感染的重要环节。对于阑尾炎继发腹膜炎，特别是弥漫性腹膜炎，本身感染已扩散整个腹膜腔，采用腹腔冲洗可迅速减少细菌数目及浓度。在手术中选择性对继发弥漫性腹膜炎及脓液虽局限于下腹部但脓液稠厚或局部坏死组织较多者，采用生理盐水冲洗腹腔。（2）重视引流，特别对阑尾穿孔致腹膜炎者尤为重要，引流重点应是盆腔和阑尾窝，引流管必须安放到位，避免扭曲，并注意通畅情况。根据外科引流原则，以下情况时应放置引流管：1阑尾残端处理欠满意；2有明显脓腔者；3全腹膜炎行广泛腹腔冲洗者。术后，对于引流管的无菌护理也十分重要，尽量避免逆行性感染的发生，一般在术后48h左右拔管。（3）阑尾穿孔较大者，应注意有无粪石存留。（4）牢固结扎阑尾系膜，重视阑尾残端处理，荷包埋入困难时，宜用“8”字或“U”字缝合，避免肠瘘引起腹腔感染。（5）对包裹、粘连于阑尾的大网膜应一并切除，因炎性大网膜亦可引起腹腔感染及肠粘连。（6）术后患者应早期取半卧位，下床活动，以利脓液吸收引流。