长期颈内静脉留置导管行血液透析的护理

朱慧倩 茅玉梅

【摘要】[目的]总结22例血液透析颈内静脉长期留置导管在维持性血液透析中的应用及护理经验，探讨长期留置导管的护理。[方法]观察我院22例颈内静脉留置带cuff血液透析长期留置导管进行维持性血液透析病人导管的使用及护理。[结果]导管相关性感染2例，导管内血栓形成8例，导管位置不良3例，导管接口裂隙2例，9例经相应处理后恢复使用，4例重新置管。[结论]颈内静脉长期留置导管进行维持性血液透析病人，导管的正确使用和护理，对延长长期导管的使用寿命至关重要。

【关键词】颈内静脉留置导管；血液透析；护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0409-01

维持性血液透析病人首先要建立一个永久性血管通路，理想的血管通路条件是：血流量充足大于200ml/min，无感染，无阻塞，保证患者透析充分性。最合适的通路为自体动-静脉内瘘，但在病人血管条件或健康状况不能建立自身动-静脉内瘘情况下，或内瘘堵塞的患者，采用长期深静脉留置导管建立永久性透析通路进行血液透析取得满意效果。

1 临床资料 统计我科自2004年4月至2014年11月对22例患者应用带涤纶环长期深静脉导管行血液透析治疗，其中男6例，女16例，年龄62～83岁，平均76.2岁。治疗期间病逝16例，最长使用期限28.5月，最短使用期限9.0月，平均23.1月。6例患者仍在继续使用中。

2 方法

2.1 置管 选择右侧颈内静脉为例，病人取仰卧位，头略偏向左侧充分暴露右侧颈部三角区穿刺点。常规消毒、铺巾，穿刺处及皮下隧道处局部浸润麻醉，穿刺成功后置入导丝，在导丝出口处作1个1.5cm长的皮肤切口，然后在同侧锁骨下3cm～4cm处作长1.2cm的皮肤切口，用隧道针在切口间作一弧形皮下隧道，把双腔导管从锁骨下隧道口放入，从另一隧道口拉出，管壁涤纶cuff进入皮肤2cm，擴张器从导丝处放入，扩张后将双腔导管套导入颈内静脉，再将双腔导管自导管套内植入并边送边撤去双腔导管硬质层，拔出导丝，抽吸通畅后按导管标记的容量用肝素封管，缝合伤口，固定导管，用无菌敷料覆盖。

2.2 健康教育 向患者及家属充分讲解家庭护理的重要性，养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥，清洁，如果淋浴时，要将留置导管皮肤出口处用敷料贴密封，淋浴后要立即换药。置管侧上肢应避免提重拉物及进行剧烈活动，禁止牵拉导管，妥善固定好，防止拔出。同时可将置管处衣服剪开并上拉链，以便透析时拉开拉链使用，避免受凉、污染等。血液透析患者的深静脉留置导管严格限制其他医疗应用，如抽血，输血、输液等。 如一定要用，使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以免堵塞。

2.3导管的护理 血液透析前铺无菌治疗巾，戴无菌手套，去除肝素帽，用安尔碘消毒导管口两遍。用5ml注射器分别抽出动脉、静脉管腔的封管肝素和血液2ml，观察抽出液中是否有血栓，确定管腔通畅后，连接管路进行透析。透析结束后，再用安尔碘消毒导管口两遍，用生理盐水20ml分别冲洗动、静脉管腔，根据导管标记的容量用肝素封管，更换肝素帽。用安尔碘消毒导管皮肤出口处，消毒直径超过5cm，覆盖无菌纱布，用透明敷贴封贴。消毒导管体外部分后，用无菌纱布包裹后固定在胸壁上。

3 结果

3.1.血栓形成

3.1.1 原因 维持性血液透析留置导管使用时间长、血液浓缩及高凝状态是导致导管血栓形成的主要原因；封管浓度及剂量不准确、封管方法不规范是导致血栓形成的另一因素。本组血栓形成8例。

3.1.2 护理 血液透析前用10ml注射器抽取导管动脉或静脉端血液，当抽吸困难时，用5ml注射器缓慢推注生理盐水，若盐水可无阻力顺利推注，则提示存在导管贴血管壁现象或导管周围纤维鞘形成可能，否则提示导管内血栓形成。考虑血栓形成时，给予溶栓处理，采用的溶栓方法是：25×104u尿激酶加生理盐水10ml配制成尿激酶浓度为2.5×104u/ml 的溶栓液。用5ml注射器尽量抽出导管内肝素封管液，然后按长期导管标记的动、静脉容量注入溶栓液，肝素帽封闭导管口，保留30min，抽出被溶解的血凝块，效果不佳者可重复上述步骤2～3次；考虑纤维蛋白鞘形成时，将上述溶栓液保留24h，尽量延长尿激酶和纤维蛋白鞘作用时间。本组8例导管内血栓形成，经处理后，导管通畅，血流量达200ml/min以上。

3.2导管接口裂开

3.2.1原因 连接管路时用力过大或施加不当外力损伤，本组发现导管接口裂隙2例。

3.2.2护理 透析时连接导管对接准确，用力适当，提示病人注意管路位置，活动时切勿按压。本组发现导管接口裂隙后2例均给予更换新的插管。

3.3导管相关性感染护理

3.3.1原因 导管感染因素很多，包括血液透析操作不当、糖尿病、免疫功能低下等。轻者导管出口皮肤、皮下隧道感染，严重者血性扩散至全身感染。本组发生导管相关感染2例，均为皮下隧道感染。

3.3.2护理 导管出口部位2cm范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物培养阳性为导管出口感染。血液透析过程严格执行无菌操作，用0.5%碘伏消毒皮肤，以双腔导管为中心，消毒直径>5cm，并清除局部的污垢，覆盖透气性较好的敷贴，外露导管用75%酒精消毒后，再用0.5%碘伏消毒，铺无菌巾，打开肝素帽，用75%酒精消毒导管口，抽出封管液后注入首剂肝素，分别连接动脉、静脉导管，最后用无菌巾覆盖并固定，将肝素帽浸泡在75%酒精内，密切观察患者生命体征，注意置管局部皮肤有无红肿及渗出，有渗出及时更换敷料。本组2例患者血液透析1个月后，导管出口皮肤发及黄色分泌物，局部加强换药并使用百多邦软膏局部涂抹均在1周后治愈。

3.4 导管脱落

3.4.1 原因 外力牵拉，固定不牢。

3.4.2 护理 在置管时应特别注意导管的固定，除了cuff 环固定外，导管隧道口处的缝线保留4周左右再拆，另外将导管末端的两翼缝扎在皮肤上，4周拆除。每次透析之前观察外露导管长度有无变化。操作时动作要轻柔，防止拉扯，治疗后导管外露部分妥善固定，本组1例病人因导管固定不牢cuff受到外力牵拉脱出皮下，重新插管。

3.5 导管位置不良

3.5.1 原因：经右颈内静脉导管位置不良一般是因置管过深，顶到三尖瓣开口所致；经左颈内静脉导管位置不良一般是因置管在上腔静脉入口处贴壁所致。本组导管位置不良3例。

3.5.2护理 置管时注意调整导管的位置，如不是在透视下置管，侧根据病人体型预测置管深度及设计隧道程度，在导管固定前反复变换病人头部的位置，尽可能达到任何体位导管均畅通无阻。如伤口愈合后出现，可在隧道的后上方切口，向后上方延长隧道，以便在不改变导管cuff位置的情况下，调整导管位置。

4讨论 隧道式颈内静脉留置长期导管给不能建立动静脉内瘘的病人开辟了一条生命线，血液透析操作简便，病人痛苦少。长期导管的血流量>200ml/min时都能够透析充分，血流量的增加不会对心功能产生明显不良影响。临床上导管的并发症主要表现为导管功能不良、感染、导管脱落。右侧颈内静脉途径较直，内径较宽，是首选的留置血管，避免导管成角太小使得导管 扭曲狭窄。当发生导管血流不畅时，正确判断及时处理，一旦形成血栓，按医嘱进行溶栓治疗，并采取措施防止血栓再形成。 加强护士无菌操作教育，严格无菌操作技术，降低导管感染的发 生率。密切观察病情，发现感染的早期临床表现，给予足够疗程 抗生素治疗。科学管理、规范操作，加強病人健康教育，有效预防和处理并发症，可延长长期留置导管的使用寿命，提高病人生存质量。

参考文献

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[2] 杨晓梅等，血液透析中心培训手册.

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