护理不良事件及安全管理对策研究

李江菱

【摘要】目的：探讨护理不良事件及安全对策相关因素。方法：对我院2013年1月至2015年3月期间发生的11起护理不良事件进行回顾性分析。结果：护理不良事件发生的主要原因为护理查对不严，责任心不强，业务水平低造成的。结论：为了减少护理不良事件的发生，重点加强低年资护士规范化培训，严格遵守各项规章制度和操作规程，加强输液、医嘱处理的环节管理，强化护理人员责任心，合理使用和调配护理人力资源。

【关键词】护理不良事件；安全管理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0361-01

护理不良事件是伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件[1]。护理不良事件的防范是一个复杂而长期的过程，它与护理人员的素质、技术和良好的护理环境及管理水平密切相关。现将我院2013年1月至2015年3月发生的11起护理不良事件作一原因分析，以寻求有效的防范措施。

1.资料与方法

1.1一般资料：我院2013年1月至2015年3月各科上报护理部的护理不良事件，共11例次。护理不良事件登记、评定及标准：由发生护理不良事件科室的护士长详细记录发生护士的姓名、病人信息、发生的经过及导致的后果，是否得到及时的纠正或采取哪些补救措施，经所在科室护士会议讨论后上报护理部。护理部召开护理质量与安全管理委员会议，按照我院差错的评定标准进行评定，其中一般差错9例次，严重差错2例次。

1.2方法：采用回顾性调查方法，通过查阅护理部“护理不良事件登记表”，将表中登记的护理不良事件按发生的类型、原因等进行分类统计。

2.结果

1例发生坠床， 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。1例发生烫伤，患者喝水、理疗时被烫伤。1例发生跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。1例给药对象识别错误（输或换错液）。1例给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。1例使用过期药物。1例发生管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。1例发生遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。1例发生医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。2例治疗单涂改含糊不清，剂量有误。

3.讨论

3.1影响因素分析

3.1.1 查对不严、责任心不强是发生执行医嘱护理不良事件、输液注射错误、错发漏发药物等护理不良事件的主要原因，可以看出因查对不严、责任心不强造成的护理不良事件的原因之一。有的护士为了尽快完成工作任务，在操作时往往忽视查对环节中的細节，有时仅凭个人主观印象，老认为患者所处的位置是记忆中的位置，药物也是每天常用的药物，一旦患者更换床位后，打错针、输错液、发错药的危险就可能发生了；有时简化查对程序，只查对床号、姓名未查对药物名称，或同时拿几个患者的药物，造成加错药物及剂量错误的发生。另外，实习生带教不严、交接班不严及违犯操作规程也是引发护理不良事件的原因。

3.1.2护理人力资源不足是发生护理不良事件的客观原因。从发生护理不良事件的班次来看，发生频率最高的是白班，其次是小夜班、大夜班。在白班各种治疗、护理工作相对集中、工作量大，就容易造成各种纰漏。

3.1.3年轻护士工作经验少、业务水平低是护理护理不良事件发生的影响因素。从发生护理不良事件的比例来看，资历低的护士明显高于高年资护士，这与年轻护士理论知识薄弱、基本操作不熟练、法律知识缺乏、应对和处理问题的能力有限等有关。

3.2安全管理对策

3.2.1 建立护理不良事件登记、上报、讨论、处罚、反馈制度。要求科室护士长每月上报护理不良事件，严重差错应立即上报，并有科室的讨论、定性、处罚、整改等内容。护理部定期组织护理质量与安全管理委员会成员对全院发生的护理差错、护理不良事件进行分析、提出整改措施，并在护士长会议上互相交流管理经验及心得，利于提高全院护理安全管理水平。

3.2.2重视护士职业道德及安全教育。大多数护理操作是在无人监督下进行的，要经常对护理人员进行职业道德和慎独精神教育， 通过岗前培训、上党课等形式，加强法律知识、护理安全教育，增强法律意识及责任心。

3.2.3交叉式核对医嘱 所有医嘱需经2人核对无误后方可执行，核对时，由处理医嘱的办公班护士查看治疗单，由治疗班护士宣读医嘱中药物的名称、剂量、浓度、执行频率及执行时间，换个角度可以避免习惯性思维而忽视医嘱中的变更，或因注意力不集中而导致的医嘱查对环节中的失误，避免差错护理不良事件的发生。

3.2.4合理调配人力资源 开放式的工作环境和超负荷的工作量是引起护理工作压力的主要来源[2]。护理不良事件的发生与工作量的大小及不同的排班方式有一定的相关性[3]。因此，护士长要合理调配和使用护理人力资源，科室实施分层管理，实现高年资护士对低年资护士适时、有效的技术指导及质量把关[4]。根据不同时段的护理工作量和特点，进行弹性排班，增加护理差错高发时段护理人员的配置，以缓解工作量大、人员紧张的情况，防止护理人员忙中出错。

参考文献

[1]李梅玲.新上岗护士护理不良事件原因分析及对策[J].护理学杂志，2006；21（17）：53

[2] 李小姝，刘彦君.护理工作压力源及工作疲倦感的调查分析[J].中华护理杂志，2010，35（11）：645-649

[3] 吕健，孙淑华，戴芳德等.临床科室护理差错防范管理的实践[J].解放军护理杂志，2002，19（1）：55-56.

[4] 周立宇.管道安全文化防范护理差错[J].中华护理杂志，2014，39（3）：193-194.