内镜诊治十二指肠乳头旁憩室临床体会

郭玉蕾　樊月丽

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0196-01

十二指肠憩室的发生率并不低，近年来逐渐发现该病与胆道结石有密切关系。合并十二指肠乳头旁憩室是内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）操作困难和失败的重要原因，并易发生并发症。分析该院2005年12月--2012年6月ERCP诊疗1560例，总结十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的临床资料，探讨十二指肠乳头旁憩室与胆管结石的关系及对ERCP、EST的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年12月-～2012年6月共实施ERCP 1560例，发现十二指肠乳头旁憩室256例（16.4%）。其中，男164例，女92例；年龄17--87，平均64.72岁。256例患者中234例表现中上腹痛，196例出现黄疸，有寒战、发热172例，85例有恶心、呕吐，47例伴嗳气、食欲不振。39例既往有胆道手术史。

1.2 方法

1.2.1 術前准备 检查血常规，凝血四项、肝功能、淀粉酶、心电图及胸片等。设备准备PENTAXE120170十二指肠镜，造影导管，聪明刀，针状刀，鼻胆引流管，斑马导丝，取石网篮及碎石网篮，取石气囊，DEVELACC200氩气刀，西门子数字检影X光机等。ERCP术前予口服消泡胶浆10mL，静注氢溴酸山莨菪碱10mg、地西泮10mg、派替啶50mg。术中按常规ERCP方法操作。镜下观察十二指肠乳头形态、开口及与憩室关系，造影导管或切开刀循导丝行选择性胆管插管，反复插管困难时则进行十二指肠乳头括约肌预切开术。插管成功后，透视下明确导丝进入胆管位置后，注入碘海醇造影剂，了解胆总管内有无结石并估计其大小，然后决定下一步处理方案，采取改良后的手术方式，如EST、网篮或气囊取石、碎石术、鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及胆道支架置人术等。

1.2.2 术后观察 动态观察生命体征及发热、腹痛、黄疸和鼻胆管引流情况，常规监测血象及血淀粉酶，对可能发生术后胰腺炎的患者，术后即给予生长抑素类药物预防，取石患者常规应用抗生素。

2 结果

1560例ERCP发现十二指肠乳头旁憩室256例（16.4%），256例憩室均在距十二指肠乳头1至2个环形皱襞内。单憩室146例，双憩室94例，多憩室16例。十二指肠乳头旁憩室256例ERCP造影成功率94.1%（241/256），12例为乳头括约肌预切开术后胆管插管成功，造影失败15例。ERCP诊断十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石195例，占76.2%

（195/256）；未合并胆总管结石的十二指肠乳头旁憩室61例，占23.8%（61/256）。实施EST 188例，全部成功；一次性取石成功166例，成功率85.1%（166/195）；22例因结石过多、过大，胆总管间隙太小，EST后网篮套取困难，放置鼻胆管引流或植入塑料胆道支架。其中16例延期取石术，6例外科手术治疗。256例ERCP患者术后并发症18例，发生率为7.0%（18/256）：乳头切开口处出血3例，轻型急性胰腺炎4例，高胰酶血症10例，十二指肠后穿孔1例，均经非手术综合治疗痊愈，无死亡病例。

3 讨论

随着ERCP的广泛开展，乳头旁憩室检出率有所提高，据国内文献报道为2%—22%，国外报道为5%～23%[1]。笔者进行ERCP 1560例合并乳头旁憩室者256例，占16.4%，与国内外报道相符合。十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的发生密切相关，报道十二指肠乳头旁憩室患者胆，总管结石发生率在24%～86%。该组195例十二指肠乳头旁憩室患者

胆总管结石发生率为76.2%（195/256），发生率明显高于普通人群，说明十二指肠乳头旁憩室与胆道总管结石发生率明显有关。其可能的的机制为：十二指肠乳头旁憩室造成胆管受压，致胆液流出不畅，导致胆汁淤积和胆总管炎症；憩室可能影响Oddi括约肌收缩功能刁引起胆汁反流，诱发胆管炎症和胆总管结石；憩室内食物淤积易继发细菌滋生，造成乳头炎和乳头功能不全，导致胆泥或胆石的自发排出困难。

内镜下微创治疗十二指肠乳头旁憩室并胆总管结石安全有效。十二指肠乳头旁憩室造成胆胰管受压，患者胆管解剖出现改变，造成ERCP造影困难。本组ERCP造影成功率为94.1%（241/256）。笔者认为提高插管成功率的关键在于：首先要有娴熟的内镜操作技术，对合并乳头旁憩室ERCP的困难性要有充分的认识和准备；尽量保持憩室内干净，充分显露插管及切开方向；减少腔内注气并充分吸气，可减少腔内气体过多牵拉憩室，导致乳头移位，使乳头回拉利于插管。其次要准确判断憩室与乳头的解剖关系可能导致的胆胰管移位的方向，能否正确判断胆管壁内段的走向是插管成功的关键：乳头在憩室正下缘者，胆总管壁内端的走向是先沿憩室后壁垂直向下，再在憩室内下缘平行向肠腔开口，应在插管前将导管前端塑形为挺直状或直接用聪明刀插管，在乳头开口处，保持垂直水平位呈“俯冲状”而又有一定的力度，则有利于插管的成功[7]。憩室内乳头和憩室间乳头，由于较易显示乳头开口及胆管走向，胆管走向不受太大影响，插管一般不存在困难。位于憩室边缘乳头的插管可将导管头端顶住乳头开口处，再利用调节钮调整插管方向，必要时可进行浅插管预造影，在显影的胆管影像引导下，循导丝完成深部插管。对插管困难病例，可酌情使用乳头括约肌预切开术，但因风险明显高于无十二指肠乳头旁憩室的患者，应有经验丰富的医师来完成，操作时应慎重。本组12例经实施针状刀乳头括约肌预切开术后胆管插管成功。

十二指肠乳头旁憩室壁一般仅有浆膜层与黏膜层，憩室与胆总管共壁部分组织结构薄弱，憩室压迫使胆总管走向发生改变，乳头旁憩室是EST并发穿孔的危险因素之一。该组实施EST 188例，全部成功。笔者认为做好如下改良手术方式很重要：使用聪明刀完成EST，操作中必须在导丝的引导下拉开刀弓，辨明胆管的走向，切开方向应随着胆总管十二指肠壁方向改变而不断调整，使其始终沿着胆总管壁段的方向。且不超过乳头部口侧隆起。对于憩室间乳头，由于憩室与胆总管共壁部分薄弱，切开时应仔细掌握切开方向，缓慢进行切开，避免1次瞬间切割组织过多。对于憩室内乳头，是否行大切开仍取决于胆管在肠腔内的隆起，建议尽量行小切开，即使有较大结石，宁可机械碎石而不盲目追加切口[10]。当结石过大，导致切开长度不能完成取石或憩室位置不佳时，扩大切开口将咎曾加穿孔的风险，安全的做法是行机械碎石后取石，本组2l例经碎石术后网篮取石成功。困难的情况下可放置鼻胆管引流或植入塑料胆道支架后择期取石或外科手术。EST患者术后并发症18例，发生率为7.0%（18/256）：乳头切开口处出血3例，轻型急性胰腺炎4例，高胰酶血症10例，十二指肠后穿孔1例，均经非手术综合治疗痊愈，无死亡病例。

总之，十二指肠乳头旁憩室是胆总管结石高发生率的原因之一。严格执行内镜下治疗原则，熟练掌握内镜下操作技巧，会明显提高内镜治疗的成功率，避免并发症的发生。