梗阻性黄疸介入治疗的护理

李翠萍

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0297-02

经皮经肝胆道外引流术（简称PTCD）在临床开展已近30年，我科与介入放射科配合开展PTCD已近10年，主要用于梗阻性黄疸的姑息性治疗。由于该技术能有效解除梗阻性黄疸的梗阻症状，为手术赢得宝贵时间，提高手术的安全性，延长恶性肿瘤患者的寿命，减轻痛苦、提高生活质量[1]，因此PTCD的临床应用越来越普及。2009年8月～2013年4月我科为86例梗阻性黄疸患者实施PTCD，临床效果良好。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共86例，男39例，女47例，年龄36～87岁，平均62岁。其中胰头癌伴梗阻性黄疸8例，肝门肝细胞癌侵及胆道6例，肝门胆管癌31例，其他肿瘤肝脏转移伴梗阻性黄疸4例，胆囊癌伴梗阻性黄疸2例，胆管结石伴梗阻性黄疸25例。有26例恶性肿瘤患者经过外科手术治疗，有病理诊断为依据。临床均表现为腹痛、腹胀、高热、黄疸进行性加重、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、等。

1.2 手术方法 术前先行CT检查或MRCP检查，以了解胆道梗阻的部位及胆管扩张情况。常规消毒、铺巾后，应用2%利多卡因局部麻醉，在X线透视下确定进针点，嘱患者屏气后迅速进针进入肝脏，一定要避免穿刺针划破肝包膜表面，进针到达预定深处后，嘱患者平静呼吸，退出针芯，用5ml注射器抽稀释的造影剂，边注入边后撤穿刺针，直至胆管显影，成功后继续加注10-20ml造影剂，至主要胆管显影。确认穿刺位置合适后送入细导丝至胆道远端，经逐级扩张穿刺通道后，顺导丝置入引流管，撤除导丝后注意观察引流液体的颜色、性状，同时抽取一针管胆汁作细菌培养。置管成功后仔细固定好引流管，严防脱出、折叠。

2 术前护理

2.1 心理护理 由于本组患者长期受疾病折磨，高热、疼痛、皮肤瘙痒常致患者彻夜难眠，患者基本上处于烦躁、易怒等负性情绪状态。护士应着重做好心理护理，消除患者对手术的恐惧和对持续外引流的不接受。重视患者的疼痛护理，及时遵医嘱给予止痛剂；皮肤瘙痒者每日用温水清洗皮肤；剪短指甲，嘱患者不要用手抓挠，以免引起局部破溃继发感染，可用炉甘石洗剂外涂，使患者树立信心，积极配合治疗，使患者处在较好的心理状态下接受治疗[2]。

2.2 术前准备 术前3日肌注或静脉滴注维生素K1，训练深呼吸和屏气以配合穿刺顺利进行；做碘过敏试验及局部药的过敏试验。检查当日早晨禁饮、禁食，检查前排尿，携带病历陪送患者至介入室。

3 术后护理

3.1 术后一般护理 术后和介入室医生做好病人病情和PTCD引流管的交接，妥善固定引流管，卧床休息24h，暂禁食，生命征平稳后恢复饮食。密切观察引流液的颜色、量、性质和腹部体征，警惕出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症[3]。胆汁外引流后患者对脂肪的消化、耐受力差，鼓励患者进多维生素高热量低脂易消化食物，避免油腻食物和饱餐。

3.2 引流管的护理 3.2.1 预防引流管脱出的护理 由于受呼吸运动的影响，肝脏上下移动，而皮肤位置固定，可见腹腔内的引流管处于轻度的活动状态，再加上大量胆汁外引流后，肝脏体积略有回缩，位置与手术时有变化，也会导致内部引流管的位置向外退出。术后患者引流管的固定不应有任何向外牵拉的张力。皮肤缝线固定后，在患者腰胸部专门置一胸带固定引流管。行走与卧床时，引流袋均应低于腰部，防胆汁反流引起感染。夜间休息时，引流袋常挂在右床边上，须有护栏，防坠床和引流管脱出。3.2.2 引流管阻塞的护理 引流管阻塞的原因多为引流管移位或脱落，血凝、沉淀物堵塞等，正常胆汁澄清透明色黄，每天大约能引流700～800ml，最初引流胆汁一般呈浑浊墨绿色或灰白色，护士每天应观察患者胆汁引流的量、颜色，若胆汁引流量突然减少，提示引流管可能堵塞或脱落。若出现这种情况，应用少量的造影剂辅助透视观察引流管的位置，确定阻塞后再进行冲洗。一般用甲硝唑液冲洗或用庆大霉素生理盐水液冲洗。本组患者中恶性肿瘤必须终身带管者均有阻塞的发生；若為脱落应重新置管。3.2.3 带引流管出院的护理指导 由于PTCD是一种姑息治疗，尤其恶性肿瘤患者终身带管，必须带引流管出院。因此，在住院期间护士应教会患者及家属如何保护引流管和引流管的护理，尽量穿宽松的衣服；避免提举重物或过度活动；采用擦浴，用塑料薄膜覆盖穿刺部位；在引流管上作标记；每日记录引流液的颜色、量和性状，判断有无引流管阻塞和脱出；引流袋应常更换，夏季每周2次，冬季每周一次，如发现引流液混浊、引流不畅时应及时更换引流袋[4]。如有异常症状应立即就诊。无异常情况者，每2～3个月来医院复查并更换引流管1次。

3.3 防止并发症的护理 抗感染 胆道梗阻易继发化脓性感染，造成化脓性感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行入胆道，G - 杆菌检出率高，其中大肠杆菌最常见，绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌次之，厌氧菌亦多见，也可混合感染。穿刺时可造成门静脉胆道漏，胆汁也更易进入肝血窦而入血。因此，抗生素一定要合理应用，并且严格按医嘱执行，术后常规血培养1次。结果本组患者无一例术后败血症发生。

参考文献

[1]宋林.内镜胆管支架置入术治疗恶性胆管梗阻的护理[J].现代医药卫生，2003，19（6）：765

[2]金奕，孟宝珍，魏津玲.60例肝硬化住院病人心理需要调查分析.天津护理，2002，10（1）：1-3

[3]Mazariehos GV，Mol menti EP， Kramer DJ.Early complication after orthotopic liver transplantation. Surg Clin North Am，1999，79：109-129.中华医院感染学杂志，2005；15（7）：785

[4]王栩轶，何丽 .280例老年患者手术后引流管的护理管理[J].中华医院感染学杂志，2005；15（7）：785