游离腓动脉穿支皮瓣嵌合腓骨瓣修复复合组织缺损

张永祥　魏在荣

【摘要】 由于各种创伤造成患者长段骨及皮肤软组织缺损在临床上颇为常见 ，临床修复的方式较多但均有一定局限性，然而游离腓动脉穿支皮瓣嵌合腓骨瓣修复类似创面具有血供可靠，皮瓣质地，色泽 厚度与受区接近，能一期重建骨质及皮肤软组织缺损等优点 。

【关键词】腓动脉穿支皮瓣嵌合腓骨瓣 复合组织缺损

【中图分类号】R622 . 2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0142-01

1.资料与方法

1.1一般资料：男性 6 例，女性 6 例，年龄为 29～52 岁，平均年龄 42岁。损伤原因：车祸 4 例，重物压砸伤 1 例，机械绞伤 2 例，骨折术后骨髓炎2 例；骨折术后骨不连 3例。损伤部位：小腿胫骨骨缺损 4 例，尺、桡骨均缺损 1例，桡骨缺损 1 例，尺骨缺损伴皮肤软组织缺损6 例。损伤程度：骨缺损长度 6～10 cm，皮肤软组织缺损面积为 3cm×7cm～7cm×12cm。

1.2手术方法：

术前准备及皮瓣设计 术前对开放性伤口一期行伤口清创，神经、肌腱、血管修复，骨折临时固定。准确测量受区骨折的长度及皮肤软组织缺损的大小范围。探查受区血管是否有断裂及捻挫伤，解剖出正常的受区血管，寻找大隐静或头静脉脉作为第二套静脉回流通道。术前常规便携式多普勒探查供区腓动脉的皮肤穿支定位，依据受区创面大小及形状剪取布样，以腓骨头到外踝的连线为轴线，根据术前多普勒定位穿支位置将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣设计在腓骨中段稍偏后侧，用纸张沿受区大小及形状在供区上划出皮瓣的大小，并标记出骨缺损位置和长度。患者半侧卧位于手术台上，常规气囊止血带于大腿中段，膝關节屈曲约45°。将皮瓣的外侧缘切开后在深筋膜层掀起皮瓣，在腓骨长短肌和比目鱼肌间隙之间显露腓动脉及其皮穿支血管，确认皮穿支进入皮瓣后，选择 1-2 条较粗的穿支血管，结扎其余穿支后切开皮瓣周缘皮肤后腓动脉的穿支皮瓣制作完成。锐性分离腓骨周围的腓骨长短肌、趾长伸肌和踇长伸肌，如受区为感染创面应至少携带0.5cm的肌袖以增加皮瓣抗感染能力。根据受区骨缺损长度加5-6cm为需截断腓骨，将腓骨翻转，显露并保护好腓动脉及其骨穿支。松开止血带见骨皮瓣血运良好，结扎切断腓血管后将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣完全游离。根据受区血管情况将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣嵌插于骨缺损间，根据不同骨断面采用不同的骨连接方式固定，显微镜下吻合腓血管，血管吻合完毕观察移植腓骨表面肌袖渗血及皮瓣颜色，如皮瓣颜色及血供良好，供区充分止血清洗后直接缝合皮下及皮肤，若供区不能直接缝合则取中厚皮片植皮，加压包扎，石膏制动。术后除常规应用三抗药物，密切观察皮瓣的颜色及血运评估移植腓骨的血运情况，如有血管危象，及时行血管探查。术后伤肢常规辅以长腿石膏或支具外固定，固定时间为 8-12 周，门诊定期拍 X 线片了解骨折愈合情况，骨折愈合后去除石膏外固定，及时行功能锻炼。

2.结果

术后 12 例皮瓣全部存活，其中10例一期完全愈合，2 例皮瓣边缘部分坏死，换药后愈合，皮瓣外观稍差，供区 8例直接缝合，仅留线性疤痕，4例予以植皮成活。术后X 线片检查植腓骨与胫骨或尺桡骨平均在 2个月时已有骨愈合征象。术后 4-5个月即形成良好的骨性愈合，未见骨不连及骨折不愈合病例。最长随访时间为 7 年 1 个月，移植的腓骨在负重应力刺激下明显增粗，胫骨骨折碎块已与移植腓骨形成骨性融合，肢体负重良好。

3.讨论3.1 游离腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣与其他修复骨缺损方法的比较

目前临床上常用的修复长段骨缺损的方法除腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣外还包括传统取髂骨植骨术，骨延长等。传统取髂骨植骨术手术操作相对容易，髂骨嵴以松质骨为主，愈合能力强，血供较丰富，但髂骨块切取长度有限，仅适应于长度小于 7cm 的骨缺损。游离腓骨皮瓣技术越来越成熟，临床上越来越多的应用在修复长段骨缺损伴或不伴皮肤软组织缺损。随着穿支皮瓣基础理论日益完善及显微技术的提高，腓动脉穿支皮瓣在临床上应用越来越多。

将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣后的优点有：

1.皮瓣与骨瓣共用一个血管蒂却能分离，可灵活调节骨瓣与皮瓣位置，特别适合骨缺损和皮肤软组织缺损不在垂直平面的情况

2.腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣，由于不携带深筋膜和肌肉，降低了骨皮瓣血管危象的发生率，且术中可行皮瓣修薄，术后皮瓣外观良好。

3.能一期修复胫骨与相邻软组织缺损，减少了骨质外露时间，自然就减少了骨髓炎的发生率，且皮瓣可作为移植腓骨术后血供最可靠的监测方法

4.治疗骨髓炎时，由于采用吻合血管的骨瓣游离移植，吻合血管的骨移植有丰富的血液滋养，活骨移植不仅具有较强的抗感染能力，还可对骨髓炎死骨摘除后骨缺损进行修复与重建， 加速移植骨瓣与受区骨之间快速愈合。

缺点：较传统腓骨皮瓣手术难度增大，术中为防止损伤腓动脉的皮穿支，需要很高的显微外科技术。活骨腓骨移植有较强的生存适应能力，修复胫骨缺损时可通过下肢的逐渐负重，随着应力的刺激，移植的腓骨可逐渐增粗并胫骨化， 并可部分代替原有胫骨的强度。

参考文献

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