关节镜下支持带松解、紧缩并关节清理治疗退变性髌股关节炎临床研究

阴峻岭 滕延震 郝文建 杨洋 卢伟华

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0230-02

髌股关节是退变性骨性关节炎的好发部位，也是膝关节疼痛的常见原因。至今对退变性髌股关节炎术式的选择和疗效的判断上，临床上仍存在一定的争论[2]。回顾我科自2009年应用关节镜手术来治疗的退变性髌股骨性关节炎63例计97膝，获得了良好的效果。

1. 临床资料

1.1 一般资料 纳入本组病例共97膝。男性24例，双膝14例，单膝10例，共38膝，占39.2%；女性39例，双膝20例，单膝19例，共59例，占60.8%；年龄31～79岁，平均62.7岁。术前Lysholm评分： 25-74分（平均51.3分）。

1.2 临床表现 本组63例膝关节病人主要症状包括：髌骨外侧疼痛，以半蹲、攀爬活动时为著；屈伸膝关节可及弹响、磨砂感；静息痛、夜间痛显著；伴随膝关节、小腿憋胀感。主要体征包括：膝关节肿胀，以髌骨外侧为著；髌骨压痛、研磨痛，以髌骨外侧缘压痛显著；内推髌骨，活动幅度减少或不能推动；伸膝位髌骨外倾；伸膝时髌骨自外上向内下弹跳。31膝伴发膝关节屈伸范围减小， 54膝伴发半月板损伤，5膝伴发ACL损伤，15膝伴发腘窝囊肿，几乎所有病例不同程度伴发滑膜炎。

1.3 影像学资料 本组病例均完善以下检查：双膝关节正侧位（负重位），双侧髌骨轴位（屈膝30°、60°），膝关节CT及MRI等检查。影像学检查结果提示：膝关节退行性改变，骨质增生，髌骨外侧缘鸟嘴样增生，髌骨外侧移位，部分关节间隙消失，髌骨半脱位，髌股关节间隙内宽外窄，股骨外侧前髁抬升形成假关节，软骨下骨质硬化、囊性变等。动态髌骨轴位提示：髌骨滑行轨迹均存在自外上至内下延迟，滑行过程髌骨外倾、半脱位。56膝接受MRI检查，提示：髌骨软骨及对应股骨外髁软骨磨损严重，髌骨软骨下骨坏死，髌骨半脱位，外侧支持带增厚，局限性滑膜增生等。

2. 结 果

63个病例，97个膝关节得到随访，随访时间1～5年，平均3.5年，我们按以下评定标准进行评价：优：膝关节疼痛消失，关节活动范围正常，能自由行走，偶于大运动量活动后有轻度疼痛，休息后可缓解，病人很满意，共76例，占78.6%。良：膝关节疼痛消失，大运动量可有疼痛，以上、下楼和蹲位时疼痛明显，关节稍肿胀，经休息、服止痛药后消失，日常生活不受太大影响，共17例，占17.6%。差：术后症状、体征无明显改善，仍影响生活工作，病人不满意，共：4例，占3.8%。Lysholm膝关节评分法术前25-74分（平均51.3分），术后78-100分（平均92.1分），平均提高提高35.4分（P≤0.01）。术后影像学资料显示髌骨内移位于髌沟前方、髌股间隙均衡、髌股关节无再次半脱位现象，无血管神经损伤，无感染、髌韧带撕裂及骨折等。

3. 讨 论

髌股关节是一个独特而复杂的结构，由静态元素（ 韧带和骨骼） 和动态元素（ 神经肌肉系统）[3]组成。退变性髌股关节炎主要是髌股关节长期不正常或过度摩擦而引起。其病因常可分为原发型和继发型[4]。原发型是不明原因的髌骨软骨退变、先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁发育异常等。继发型因素是髌股关节骨损伤，发生膝内、外翻，胫骨外旋畸形、外伤性髌骨软骨软化症、髌股对合不良等。

髌股关节排列紊乱是退变性髌股关节炎的重要影像学依据，国外学者将其分为单纯髌骨倾斜、单纯髌骨半脱位、髌骨倾斜合并半脱位三种。MRI可更全面观察膝关节合并症，更好的为手术决策提供依据。长期以来，临床上髌股关节炎常与髌骨软化症相混淆，随着关节镜的临床普及应用，发现软骨面软化程度与临床症状的严重程度没有确切正比的关系。我们考虑到髌股关节骨性关节炎的生物力学变化及其病理改变过程，采用彻底松解外侧支持带，切除肥厚的滑膜，冲洗和清理关节腔，对于脱位或半脱位的患者松解范围可从髌骨外上方到髌腱外侧入口处，松解深度可达皮下。越来越多的研究认为内侧髌股支持带是维持髌骨稳定性最重要的韧带，其位于膝内侧深筋膜和股内侧肌筋膜深层，起自股骨下端内收肌结节，向前方呈扇形走行，附着于髌骨内侧中上1/2 处，上端在髌骨上方与股内侧肌腱后侧和股中间肌腱相交，在阻止髌骨外侧脱位的内侧结构中发挥50%～60%的作用。单纯松解外侧髌股支持带，术后脱位复发率高达68%，因此需同时重建内侧髌股韧带，增加髌骨稳定性。外侧支持带松解完成后，视情况决定内侧支持带的镜下紧缩或切开直视下紧缩，边松解或紧缩边在镜下观察松解前后髌骨运动轨迹和髌股关节间隙的扩大和平衡，直至运动轨迹接近正常。该术式纠正了伸膝装置的异常，缓解了髌股关节的压力，保留了髌骨功能，平衡了髌骨内外侧的应力。本手术的优点在于：1、重新组合髌骨纵向牵拉轴，恢复髌股关节面正常生物力学接触。2、增加髌骨向内的可变拉应力，对抗或抵消髌韧带外侧紧张，髌骨向外移动引起髌骨软骨面外侧部分的高应力，内侧部分的低应力，恢复髌骨在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面正常滑动，恢复髌股关节面生物力学应力的正常分布。3、退变性髌股关节炎均有不同程度的股四头肌萎缩，伸膝肌力下降，单纯稳定性重建，不破坏正常的伸肌结构，加强了髌骨及膝关节的稳定性，便于术后早期康复锻炼。术后早期功能鍛炼，减少了关节纤维粘连和僵硬，手术创伤轻，恢复迅速，症状改善明显，应在术后4～7d后进行膝关节的被动锻炼，建立新的髌骨运动轨迹，这点十分重要。但过早的关节活动会影响关节的稳定，我们在随访中尚未见到髌骨向内侧或关节内脱位。

我们认为支持带松解术属软组织手术，在关节镜下操作创伤小，尤其适合于软骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病变者。但鉴于本研究中病例随访时间相对较短，远期疗效有待于进一步观察，髌骨截骨术有冠状面、矢状面等截骨方式，适合于髌股骨发育不良者，因国内病例少，开展不多。本研究认为着重松解外侧支持带及配合紧缩内侧支持带的稳定性重建，在退变性髌股关节炎的治疗中有重要意义，关节疼痛主要因应力引起，而不是软骨本身，只有纠正关节排列紊乱，消除异常应力，才能解除症状。

参考文献

[1]Young MK，Yong BJ. Patellofemoral osteoarthritis[J]. Knee Surg Relat Res，2012，4：193-200.

[2]周英祝，王强.关节镜治疗轻、中度髌股关节炎疗效探讨[J].实用骨科杂志，2012，8：704-706.

[3]Alice JS，Fox B，Med SC. The basic science of the patella： structure，composition，and function[J]. Knee Surg，2012，2： 127-141.

[4]何国础，郝平，杨庆铭，等.胫骨结节移位和软骨下骨钻孔治疗髌股关节炎[J].中国矫形外科杂志，2000，2：112-114.