关节镜治疗Outerbridge分级Ⅰ—Ⅲ度髌股关节炎疗效探讨

阴峻岭

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0229-01

髌股关节炎是临床常见疾病，主要症状是膝前疼痛，尤以髌骨外侧为著，可严重影响膝关节功能。Sarda PK 等报道患有膝骨关节炎的患者中，67% 患者表现为单纯性髌股关节炎[1]。我们选取2009年1月至2013年12月收治的Outerbridge分级Ⅰ-Ⅲ度髌股关节炎患者中，均使用膝关节镜下手术治疗并获良好随访的患者共42例，临床效果较满意。

1 資料与方法

1. 1 一般资料 本组患者42例，男13例，女29例；年龄41―68岁；计46膝。全部患者均曾接受保守治疗：口服非甾体类抗炎药、局部理疗、肌力锻炼、关节腔内注射玻璃酸钠或者皮质激素等，但效果不佳。术前均测量患膝Q角、记录外侧支持带紧张度及髌骨研磨试验结果。

1. 2 治疗方法 Outerbridge分级法[2]评估髌股关节软骨退变情况：0级 正常关节软骨。Ⅰ级软骨软化水肿或出现泡状结构。Ⅱ级 软骨变薄，出现轻中度纤维化或裂隙。Ⅲ级 软骨部分剥脱，呈“蟹肉样”外观。Ⅳ级 软骨全层缺损或剥脱，软骨下骨质外露。

手术选择全身麻醉、硬膜外麻醉，常规镜检各间室、半月板、交叉韧带病情。明确髌股关节病变，髌股关节对合情况，排除其他原因导致的膝前痛。处置如下：切除嵌夹于髌股关节间隙的肥大滑膜皱襞；切除增生滑膜；等离子刀头修整髌股关节面至平整，Ⅰ-Ⅱ°损伤予等离子刀头皱缩，Ⅲ损伤仅予以修整光滑，并尽量保留残存软骨组织；钩状等离子刀、咬切钳切除髌骨外缘增生骨赘；65岁以上且无运动需求的患者以等离子刀沿髌骨周缘去神经化；屈伸膝关节，动态观察髌股关节间隙，对超出股骨外缘1.0cm以上的髌骨均给予外侧支持带松解和（或）内侧支持带紧缩。入路：外上入路；松解范围：自近端的髌股韧带至远端的髌胫韧带；松解切口：距髌骨外缘1cm处；松解深度：深层髌股韧带、髌胫韧带、浅层斜行纤维至浅筋膜；松解标准：髌骨内推可达2cm；严密止血，局部注射复合麻醉药，关节腔注射玻璃酸钠，弹力绷带加压包扎，不予引流。

1. 3 术后康复与随访 术前、术后均采用Lysholm评分进行评估。次日即下地部分负重行走；弹力绷带及厚棉垫加压包扎1周；术后制定股四头肌等长、等张收缩训练计划，病史长、股四头肌萎缩显著的患者需加强股四头肌肌力锻炼；直腿抬高及膝关节屈伸等训练；间隔1周抽吸关节积液并注射玻璃酸钠；3周内内推髌骨防止粘连；术后3周恢复膝关节正常屈伸活动，并完全负重。

1. 4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件对术前、术后Lysholm评分进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46膝均获随访，随访时间6-40月，平均19.6月。所有患者术后髌骨活动度明显增大，复查膝关节正侧位、髌骨轴位（屈膝30°、60°）X线片检查提示：骨赘清理干净，Q角恢复正常，髌股关节减压充分，髌骨内移明显。对所收集的资料进行配对t检验。所有患者术后膝痛明显减轻，髌股关节功能得到显著改善，膝关节功能Lysholm评分优良率达79%。术前术后Lysholm 评分统计提示P<0.05，有统计学差异，符合正态分布，采用配对样本t检验，不同Outerbridge分级术前、术后之间Lysholm 评分差异也有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

髌骨不稳和髌骨软骨损伤是导致膝前痛的主要因素，而髌骨不稳是髌股关节炎治疗中需要解决的主要问题。我们使用等离子刀头针对髌外侧支持带挛缩、髌骨外倾行髌外侧支持带松解。考虑到年龄因素和髌骨轨迹并非严格的纵向走行，我们不建议进行切开股四头肌肌性部分、髌韧带等扩大范围的外侧支持带松解方案，从而避免术后伸膝无力。再者全镜下操作也可应用于紧缩髌内侧支持带、内侧关节囊，有效的加强髌骨内侧的牵引力，进一步减少了副损伤，也避免了辅助切口并发症。越来越多的研究认为内侧髌股支持带是维持髌骨稳定性最重要的韧带，其位于膝内侧深筋膜和股内侧肌筋膜深层，起自股骨下端内收肌结节，向前方呈扇形走行，附着于髌骨内侧中上1/2 处，上端在髌骨上方与股内侧肌腱后侧和股中间肌腱相交，在阻止髌骨外侧脱位的内侧结构中发挥50%～60%的作用。单纯松解外侧髌股支持带，术后脱位复发率高达68%，因此需同时重建内侧髌股韧带，增加髌骨稳定性。另外需充分认识到加强股四头肌肌力在治疗膝关节疾病中的重要作用，术后需制定针对性强的肌力锻炼方案。关节镜治疗包括关节软骨修整，髌外侧支持带松解和髌内侧支持带紧缩等。关节镜下手术相对于传统的开放手术具有创伤小，关节功能恢复快的优势。术后随访，膝关节功能评分忧良率达79% ，获得较好临床效果。但我们统计发现关节软骨Ⅲ-Ⅳ度损伤的患者手术后不能达到十分满意的效果，考虑与病程较长、软骨面破坏严重、髌股关节间隙变窄严重、股骨外侧髁增生等因素有关，以上因素导致髌股关节不可逆的形态、力学异常。由此得知，关节镜下手术治疗髌股关节炎仍受到诸多因素的影响，手术适应证的选择存在一定的局限，以上不利因素尚需我们进一步研究和改良治疗方案。关节镜清理术可通过清理增生的骨赘、取出游离体、切除增生、病变的膝关节内软组织，不仅消除了影响膝关节活动的机械性因素，阻断了髌股关节退变-损害-退变的恶性循环，而且消除了炎性因子引起的炎性反应，以获得良好的术后疗效。

本组观察几点体会：①术前屈膝30°、60°轴位相对髌股关节异常动态活动能做到预判；②合理的关节清理术可有效去除理化因素导致的膝关节疼痛，注意脂肪垫在无病变时不要切除[6]；③术中进行髌骨序列重排时需动态观察并调整内外侧支持带张力，力争接近生理关系；④术后制定针对性强的股四头肌肌力康复计划和关节活动计划，避免膝关节术后各种并发症的发生。严格把握手术适应证和熟练的关节镜下技术是手术成功的保障。我们的研究证实了关节镜下手术治疗Outerbridge分级Ⅰ-Ⅲ度髌股关节炎可以取得良好的临床疗效。

参考文献

[1]Sarda PK，Shetty A，Mahesw aran SS.Medium termresults of A von patellofemo ral rep lacement [J]. Indi2an J Orthop，2011，45（5）：439-444.

[2]张峻，王友，侯筱魁等.髌股关节对合不良的关节镜下双极射频治疗[J].中华骨科杂志，2005，25（11）：641-646.

[3]黄东辉，杨丰建，张云海.关节镜下髌骨外侧支持带松解加清理术治疗髌骨外侧高压综合征[J].实用骨科杂志，2009，15（8）：587-590.