不同麻醉方法对于甲状腺手术患者血流动力学的影响

李程 李少岩

【摘要】 目的 比较三种常用的麻醉方式对甲状腺手术患者血流动力学的影响。方法 选择计划施行甲状腺手术的患者90例，随机分为A、B、C三组，A组为应用颈丛神经阻滞，B组为颈丛联合全身麻醉，C组为全身麻醉。观察三组麻醉前后、术中、及B、C两组插拔管即刻和术后30min的平均动脉压（MAP），心率（HR）的变化。结果 三组之间MAP及HR变化比较：三组T1～4各时间点及T6的数值与T0相比差异有统计学意义。组内比较A、B两组T1～6与T0比较差异有统计学意义。C组T2、T6与T0比较差异有统计学意义。B、C两组T4点的MAP和HR比较差异无统计学意义。结论 甲状腺手术可根据病变程度和患者自身情况适当选用不同的麻醉方法，但是颈丛神经阻滞易产生术中高血压，全身麻醉患者术中及术后发生高血压的机率和程度较前两种麻醉方式高。

【关键词】 甲状腺手术；颈丛神经阻滞；颈丛联合全麻；全身麻醉；血流动力学；平均动脉压；心率

【中图分类号】R471.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0218-01

甲状腺是人体最大的内分泌腺，其常见的病变有腺瘤、增生、甲状腺肿、甲状腺癌等，手术治疗作为甲状腺疾病有效治疗手段之一，不但有良好的预后，而且降低术后复发率。由于其特殊的生理特点，对麻醉的要求也从镇痛、镇静和肌松扩展到神经﹑循环及代谢功能的调控，因此，麻醉方式的选择至关重要。本文旨在研究适合于甲状腺手术的三种常用的麻醉方式对患者血流动力学的影响，即对循环的调控。

1、资料与方法

1.1、一般资料 ：选择90例拟行择期甲状腺手术的患者，年龄30～60岁，ASA·～级，体重45～75kg，其中男30例，女60例。将其随机分为A、B、C三组，A组施行颈丛神经阻滞，B组施行颈丛阻滞复合全身麻醉，C组施行全身麻醉，每组30例。手术种类包括甲状腺摘除术、甲状腺叶次全切除术、甲状腺全切术、甲状腺全切+淋巴清扫术。所有患者术前均无明确的神经系统及其他内分泌系统疾病；无心血管、呼吸系统重大疾病和精神系统疾病史，或服用镇静剂、抗抑郁药、帕金森病、酗酒、药物依赖等；肝肾功能正常。

1.2、麻醉方法

患者常规术前禁食水，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。A组单纯颈丛神经阻滞，采用一针法双侧颈浅丛和患侧颈深丛阻滞，浅丛8ml，

深丛5ml，局部麻醉藥为0.375%罗哌卡因。B组颈丛神经阻滞复合全身麻醉，颈丛阻滞操作同A组，待出现阻滞平面（ 第1～4颈椎） 后，进行常规的全麻诱导：麻醉前5min静脉给予10mg地塞米松，麻醉诱导时给予芬太尼3～4ug/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg。插入后气管导管后采用静吸复合维持麻醉，术中丙泊酚持续泵注200 ug/（kg·min）至缝皮后停，术中视情况间断静脉注射维库溴铵1～2mg/h，持续吸入七氟醚1～2L/min至病灶切除停用。C组全身麻醉，诱导及术中维持同B组。

1.3、观察指标：入室平静后测MAP、HR为基础值（T0），记录颈丛起效对应C组基础值后5min（ T1） 、全麻诱导后1min对应A组阻滞后10min（T2）、插管即刻对应A组阻滞后15min（T3）、术中均值（T4）、拔管即刻对应A组缝皮刺激（T5）、术后30min（T6）。

1.4、统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（xs）表示，组内及组间比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

2.1 三组之间性别、年龄、体重、手术种类及手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表1）

表1 三组患者一般情况比较 （X±s）

组别 例数 性别（例） 年龄（岁） 体重（kg） 男女A组 30 8 22 45.7±3.1 55.6±3.4B组 30 10 20 47.2±2.9 54.9±4.5C组 30 11 19 46.3±3.0 55.2±3.62.2 三组患者MAP和HR比较情况：T1～6各时间点A、B、C三组差异有统计学意义（P<0.05）。组内比较A、B两组T1～6与T0比较差异有统计学意义（P<0.05）。C组T2、T6与T0比较差异有统计学意义（P<0.05）。B、C两组T4点的MAP和HR比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表2）。

表2 三组患者MAP和HR变化的比较情况

组别 例数 指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6A组 30 MAP 90±s9 98±11 98±11 99±11 96±11 90±10 95±11 HR 85±9 90±9 99±9 100±9 96±10 88±11 87±9B组 30 MAP 90±8 99±10 97±11 101±9 97±11 89±11 94±10 HR 84±9 89±10 96±10 99±8 97±10 86±9 85±10C组 30 MAP 89±11 95±9 75±12 89±10 85±10 87±11 115±8 HR 84±9 85±9 77±8 86±8 84±11 84±10 90±53.讨论

由于甲状腺特殊的生理特点，且随着甲状腺外科技术的进步，对麻醉的要求也从单纯的镇痛、镇静或肌松扩展到神经﹑循环及代谢功能的调控，以达到手术过程中患者血流动力学平稳，易于维持，且病人安全舒适的目的。

3.1单纯的颈丛神经阻滞，因其操作简单，术后恢复较快，且术中可观察患者发音情况，故临床上应用较广泛，是甲状腺手术较常用的麻醉方式。但是研究发现颈丛阻滞麻醉对血压、心率的影响较大[1]，可引起术中血压升高、心率显著加快等循环高应激状态，本研究结果与文献报道一致[2]。可能的原因是：（1）当颈丛阻滞麻醉时，局麻药直接作用于颈动脉窦，抑制颈动脉窦及迷走神经的活性，迷走神经是颈动脉窦减压反射的传出纤维，被阻滞后减压反射受到抑制，反射性的使交感神经兴奋性相对增加；（2）精神过度紧张、恐惧等心理因素以及阻滞效果不完全等导致的交感神经兴奋性增高。

3.2颈丛阻滞复合全身麻醉，即使在颈丛阻滞非常完全的情况下，如果患者精神过度紧张或对手术极度恐惧、甲状腺肿较大，在手术过程中处理甲状腺上极或牵拉气管时，都可能使患者产生不适感，使交感神经兴奋性增高，导致术中血压升高、心率加快。故采用颈丛复合全身麻醉，既可以消除患者的恐惧，产生遗忘作用，而且术后也有一定的镇痛作用，不致产生患者术后因疼痛而血压骤升的情况。本研究C组术后血压和心率升高有助于证明这一观点。近几年国内外做了颈丛联合气管内全身麻醉的研究，得出了不同的结论[3～4]，喉罩通气全麻复合颈丛阻滞麻醉也有研究[5]， 但是因为甲状腺手术体位的要求给喉罩放置带来很大困难。

3.3 全身麻醉，目前多采用静吸复合的麻醉方式，适用于术前精神紧张、恐惧、甲亢未完全控制、甲状腺较大或甲状腺肿大压迫气管等情况。达到手术过程平稳、易于维持，且病人安全舒适，术中无知晓的目的。且适宜的麻醉深度有效抑制手术刺激引起的交感神经反应，消除手术过程中由于牵拉产生的不适，并且气管内插管可以保持呼吸

道通畅，增加了麻醉与手术的安全性。但是本研究显示，术后患者血压升高，心率加快，且升高的幅度较另两种麻醉方式更为显著。术后发生高血压如不及时处理，不但可造成手术区域渗血、吻合口出血、颅内出血，甚至出现心肌失代偿等并发症。尤其是甲状腺部位的手术可造成患者术后不敢用力呼吸和咳嗽，严重的会造成低氧血症，甚至呼吸困难等，升高高血压的发生率。笔者总结了甲状腺手术术后发生高血压的原因如下：（1）手术刺激，手术过程中对肌肉的牵拉和颈部创伤、术后局部炎症刺激等，会使交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增加，缩血管活性物质如去甲肾上腺素、五羟色胺等分泌增高， 作用于小血管， 使收缩压和舒张压同时升高。（2）特殊体位 ，甲状腺切除术的特殊体位，会引起患者术后出现恶心、呕吐，伴或不伴有头痛，头晕症状，部分患者伴有耳鸣，颈枕部放射痛，复视等症状，国内学者将其称为甲状腺手术体位综合征[6] ，研究表明[7]，甲状腺手术过程中颈过伸位引起的椎动脉血流动力学的改变，血流速度降低，血流量减少，是引起甲状腺术后恶心呕吐综合征的发生，从而使患者血压呈一过性升高。（3）麻醉因素及术后疼痛，全身麻醉的血管扩张作用掩盖了术中对颈动脉窦反射的破坏，当此作用术后逐渐消退，失去神经支配的颈动脉窦反射性地引起血压增高。另外，全身麻醉术中维持常用的镇痛药瑞芬太尼是短效镇痛药，作用持续时间只有5·10分钟，停药后可能会因为疼痛等原因造成血压反跳性的升高。

甲状腺手术可有多种麻醉方法选择，一直是麻醉讨论的热点[8]，不论采用哪种麻醉方式，最终的目的都是做到安全舒适有效平稳，因此，应该根据患者病变程度及具体情况，选择最合适的麻醉方式。

.参考文献

[1] 刘美玉.颈丛阻滞加小剂量吗啡用于甲状腺术后镇痛[J].当代医学，2010，16（24）：62.

[2] 刘文东.颈丛阻滞后血压升高的原因探讨[J].临床麻醉学杂

志，1990，6（3）：183.

[3] Carling A，Simmonds M.Complications from anesthesia foyCarotid endarterectomy[J] . Br J Anesth，2000，84（6）：797-800.

[4] 崔建修，趙国栋P 双侧颈丛神经阻滞对甲状腺次全切除术全麻用药的影响[J].临床外科杂志，2008，16（7）：488-489

[5] 莫怀忠，欧炜，刘艳秋，等.颈丛神经阻滞联合喉罩通气全麻在甲状腺手术中的应用[J].广州医学杂志，2007，31（4）：328-330.

[6] 潘贻飞，施成飞甲状腺手术体位综合征及预防.医师进修杂志2002，25（10）：38一39.

[7] 刘岩，甲状腺术后恶心呕吐综合征危险因素的多因素Log1stic回归分析，2009.4.

[8] 董师武.甲状腺次全切除手术的麻醉选择[J]. 临床麻醉学杂志，2002，18（2）：98-99.