心房颤动患者左心房血栓形成与缺血性脑卒中关系探讨

庞占琪 贾永平 马奔 王琳 王涛 杨健 李亚文 李世军

摘要：目的评价心房颤动左心房血栓形成与缺血性脑卒中发生率的关系，以及经食道超声心动图在房颤患者左心房血栓筛查、缺血性脑卒中防治中的价值。方法回顾性分析98例房颤患者，行食道超声心动图筛查左心房血栓，行头颅核磁筛查缺血性脑卒中，分析左心房血栓的发生率，以及左心房血栓与缺血性脑卒中发生的关系。结果98例房颤患者中17例经食道超声心动图检查发现左心房血栓，检出率为17.3%。左心房血栓阳性组缺血性脑卒中发生率高于左心房血栓阴性组。阵发性房颤和持续性房颤在左心房血栓形成及缺血性脑卒中方面无明显差异。高血压、糖尿病、年龄大于75岁，为左心房血栓形成的独立预测因素。结论左心房血栓形成增加房颤患者缺血性脑卒中发生率，经食道超声心动图检查可作为筛查左心房血栓的重要手段，有助于早期发现左心房血栓、早期抗栓治疗。

关键词： 心房颤动;左心房血栓;缺血性脑卒中;经食道超声心动图;头颅核磁

中图分类号：R541R256文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.033

文章编号：16721349（2015）01009103

心房颤动是最常见的心律失常之一，我国成人患病率高达0.77%，且有随年龄增加的趋势[1]。左心房血栓脱落导致的体循环动脉栓塞，尤其是脑栓塞是房颤最常见的并发症，也是心血管疾病致死、致残的重要原因，房颤患者缺血性脑卒中患病率高达17.5%[2]。非风湿性心脏病房颤和风湿性心脏病房颤患者发生

栓塞事件的风险分别是窦性心律者的5倍及17倍[3]。经食道超声心动图（TEE）能获得清晰的左心房及左心耳图像，可作为左心房血栓形成的重要评估手段。该检查的广泛应用有助于早期筛选出左心房血栓患者，使其得到更及时、强效的抗栓治疗，降低血栓脱落导致动脉栓塞的风险。

1资料与方法

1.1临床资料入选2012年2月—2014年7月在大连市中心医院住院行食道超声和头颅核磁检查，且资料完整房颤患者98例。年龄68岁±16岁，男53例，女45例;阵发性房颤59例，持续性房颤39例;风湿性心脏病13例，非风湿性心脏病85例;合并脑梗死14例，高血压38例，冠心病17例，糖尿病24例，肥厚型心肌病5例，甲状腺功能亢进症7例。病史最短0.5月，最长8年。左房前后径为（42±5）mm，其中阵发性房颤为（41±6）mm，持续性房颤为（43±4）mm。排除标准：严重肝肾功能不全、失代偿心力衰竭、恶性肿瘤、急性冠脉综合征、不能配合食道超声检查者。

1.2血栓阳性标准经食道超声心动图检查发现左房血栓、左心耳血流瘀滞或者自发性回声显影。有上述表现者归入血栓阳性组，其余患者归入血栓阴性组。缺血性脑卒中诊断标准：符合2013年中国缺血性脑卒中诊治指南标准，并且经头颅核磁确诊为缺血性脑卒中。经食道超声心动图检查：所有患者检查前禁食水4 h，检查前15 min以利多卡因胶浆于舌咽部麻醉3次，检查结束后禁食水2 h。

1.3统计学处理所有数据资料采用SPSS19.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。

2结果

98例房颤患者，食道超声心动图检出左房血栓9例，左心耳血流瘀滞或者自发性回声显影8例，上述17例患者归入血栓阳性组，其余81例患者归入血栓阴性组。两组缺血性脑卒中分布详见表1。阵发性房颤见表2。Logistic多因素回归分析提示：高血压、糖尿病、年龄大于75岁为血栓形成的独立危险因素（见表3）。

3讨论

房颤最严重的并发症之一，是体循动脉环栓塞及由此导致的缺血性脑卒中，房颤是左心房血栓形成及缺血性脑卒中发生的一个重要独立危险因素。WoIf等[4]研究结果表明，心房颤动患者合并脑卒中死亡率是非心房颤动患者脑卒中死亡率的2倍，心房颤动患者脑卒中发病率随着年龄的增长逐渐增加，40岁以下的心房颤动患者脑卒中发病率为4.30%，80岁以上心房颤动患者脑卒中发病率为32.86%。因此，无论是在控制心室率，还是控制节律的房颤患者中，防止血栓栓塞具有非常重要的意义。

房颤患者常在左心房，特别是血流速度缓慢的左心耳部分形成以纤维蛋白为主体的血栓。左心房血栓脱落导致的血栓栓塞是房颤最严重的并发症之一，是患者致死、致残的重要原因。超声心动图是诊断左心房血栓最常用的检查方法，经胸超声诊断左心房血栓虽然特异性极高，但敏感性较差，经食道超声心动图能获得清晰的左心房及左心耳图像，可作为重要的评估手段。近年来经食道超声心动图的应用，大大提高了心房血栓的检出率，其诊断左心房血栓的敏感性和特异性均接近100%。因此，经食道超声心动图筛选左心房血栓形成准确性较高。

多项研究提示食道超声筛选左心房血栓，结果较为可靠。本研究显示血栓阳性组的缺血性脑卒中发生率明显高于血栓阴性组（29.4%和 14.8%），其可能机制为前者在某种条件下更容易形成左心房血栓，左心房血栓形成后在患者剧烈运动、心脏搏动、地球重力作用等因素共同作用下导致血栓脱落引发缺血性脑卒中，左心房血栓反复形成、脱落及反复栓塞脑血管导致多次发生缺血性脑卒中。缺血性脑卒中组较无缺血性脑卒中组血栓阳性率高，这也进一步证实了房颤容易形成左心房血栓、血栓脱落引起缺血性脑卒中的理论。阵发性房颤和持续性房颤在左心房血栓检出率及缺血性脑卒中发生率方面无明显差异。

左房血栓形成的可能机制：根据经典的Virchows理论，血栓形成主要与血流动力学异常、血流成分改变及血管壁损伤3方面因素有关。既往对房颤患者左心房血栓形成机制的研究多侧重于房颤导致左心房血流动力学异常方面，认为左心房失去有效收缩导致血液瘀滞是形成左心房血栓的重要原因，但难以解释不同病因之间血栓栓塞发生率之间的差异。本研究发现，高血压、糖尿病、年龄大于75岁为血栓形成的独立危险因素，机制可能为上述危险因素使得患者血小板活性增加，機体处于高凝状态，在一定程度上增加了左心房形成血栓的风险。

左心房大小与左心房血栓形成之间存在一定关系，文献报道左心房越大，左心房血栓形成的几率越高。Boyd等[5]研究也证实左心房增大可导致左心房血栓形成概率增加。左心房扩大导致左心房血栓形成的机制尚未完全研究清楚，推测可能的机制为：房颤时，心房肌的规律收缩被不规则的蠕动所代替，使血流变得缓慢且易形成涡流。心房内血流紊乱、流速降低，会引起血小板聚集和频繁的血小板撞击，导致血小板功能激活，血小板活性显著增加，在左心房血栓形成中发挥重要作用。随着房颤持续时间的延长，左心房逐渐扩大，使血流更加缓慢，涡流更加明显，严重的涡流可造成心房内膜损伤，继之激活血小板，促进凝血功能亢进，最终导致左心房血栓形成[6]。由此可见，左心房扩大在左心房血栓形成过程中起着重要作用。本研究发现随着左心房的增大，血栓阳性率及脑梗死发生率有增加趋势。

房颤患者左心房血栓形成是一个多因素参与的过程，随着危险因素的增多，血栓栓塞的发生率也随之上升，这是多种机制综合作用的结果，片面研究任何一方面都不能作出全面正确的反映。结合多个危险因素分析，可提高诊断房颤血栓栓塞的特异性，评估血栓栓塞

危险性也更为可靠。经食道超声心动图筛选左心房血栓的敏感性和特异性均较高，在筛查左心房血栓、指导抗凝治疗、降低栓塞事件及减少抗凝治疗的出血不良反应方面都有重要临床意义。

参考文献：

[1]黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议：2012[J].中华心律失常学杂志，2012，16（4）： 246289.

[2]Friberg L，Rosenqvist M，Lindgren A，et al.High prevalence of atrial fibrillation among patients with ischemic stroke[J].Stroke， 2014， 45（9）：25992605.

[3]Ezekowize MD，Levine JA.Preventing stroke in patients with atrial fibrillation[J].JAMA，1999，281：18301835.

[4] WoIf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：The Framingham Study[J].Stroke，1991，22：983988.

[5]Boyd AC，McKay T，Nasibi S，et al.Left ventricular mass predicts left atrial appendage thrombus in persistent atrial fibrillation[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2013，14（3）：269275.

[6]Shiyovich A，Khalameizer V，Katz A.New treatments for stroke and thromboembolism prevention in atrial fibrillation[J].Harefuah，2014，153（1）：3238;64.

（收稿日期：20140919）

（本文編辑王雅洁）