腹腔镜治疗输卵管妊娠术中对侧输卵管逆行通液的临床价值

刘伟伟

【中图分类号】R713 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0111-02

输卵管妊娠是一种常见而又十分危险的妊娠相关疾病，近年来，其发病率呈上升趋势，发病年龄趋向年青化。现有资料表明，首次输卵管妊娠后约有1/ 3 左右的患者可获得正常宫内妊娠，包括各种流产、早产或足月妊娠，约1/ 3 的患者日后继发不孕不育，剩余1/ 3 患者可再次发生异位妊娠[1] 。腹腔镜下手术治疗是最佳的手术治疗方法，输卵管妊娠患者多数为无生育史或有生育要求的人群，她们在治疗输卵管妊娠的同时迫切希望知道对以后生育状况的影响。对于手术治疗的病人，术中进行输卵管常规通液违背输卵管通液原则，以免发生输卵管子宫内膜异位，或造成新的堵塞，多数术者只能根据患侧输卵管的手术方式、对侧输卵管的外观形态如有无粘连、伞端有无闭锁等来判断将来的生殖功能，其通畅性难以判断，准确性较差；完全治愈后下次月经干净3～7天行输卵管通液或造影术又无法满足患者的迫切心情，故术中治疗输卵管妊娠的同时进行对侧输卵管将来生殖状态的评估已成为研究的需要。

1 资料

2010年6月至2012年6月我院选择性对68例有生育要求的输卵管妊娠患者进行腹腔镜手术治疗，手术同时进行对侧输卵管逆行通液，了解对侧输卵管通畅度，与2年后68位患者宫内妊娠、不孕等情况做对比，了解逆行通液与术后宫内妊娠率、不孕率的关系。

2 手术方法

取截石位，气管内插管全麻下手术，镜下全面观察盆腹腔，尽快吸净积血，寻找异位妊娠病灶，根据病灶大小、妊娠部位、内出血量等决定手术方式。

2.1 输卵管切除术

病变输卵管直径≥5cm，或已破裂，破坏明显，或血HCG≥5000mIU/ml，即行患侧输卵管切除术。如妊娠输卵管有粘连，分离粘连使妊娠输卵管游离。从输卵管近宫角处的正常部分开始用双极电凝凝固、切断输卵管，然后紧靠输卵管分次凝固、切断输卵管系膜，直至切除输卵管。置入标本袋取出妊娠输卵管。温生理盐水冲洗手术野，至血凝块、组织碎片等被洗去为止。手术野干净。盆腔炎症反应轻者可不放置引流。盆腔粘连重、组织充血水肿明显者应放置引流管。

2.2 保守性手术

对有要求保留患侧输卵管的患者实施输卵管开窗术。在输卵管系膜对侧，输卵管妊娠肿块的表面最薄弱处纵行切开输卵管。切口的长度略长于肿块的长度，一般为2～3cm。由于输卵管肿块内有一定的压力，输卵管一旦切开妊娠产物会自动向切口外排出，钳夹输卵管肿块两端轻轻挤压，妊娠产物会自然排出。妊娠产物置入标本袋取出。冲洗切口及输卵管腔，双极电凝切缘出血点止血，切口不缝合。操作中应当避免用反复搔抓输卵管腔，这样会损伤输卵管粘膜；还应避免对输卵管腔内的粘膜进行过多的凝固止血操作，这样会导致输卵管的功能丧失。伞部妊娠的病例，可行输卵管妊娠囊挤出术，夹持输卵管妊娠部位近侧，向伞部挤压驱赶妊娠产物，后将妊娠产物及血凝块从伞部挤出。然后冲洗输卵管伞部将血凝块清除。

2.3 附加手术

盆腔粘连松解术：术中发现有双侧或单侧附件粘连及其它部位盆腔粘连患者，钝性分离及电凝分离盆腔各处粘连，以恢复盆腔各器官的解剖位置，电凝创面止血。

输卵管伞端造口术：对侧输卵管伞端闭锁患者，先松解粘连游离伞端，于伞端作“X”型切开，探棒能进入输卵管管腔，边缘尽可能外翻，尽可能不作电凝处理，出血自凝最佳，必要时进行镜下缝合。

2.4输卵管逆行通液

为研究组需要进行的手术步骤，照组省略此步。以上手术步骤完毕后，无创伤钳钳夹对侧输卵管伞部，停止气腹、放气，轻轻向同侧治疗孔牵拉，同时退出trocar，将伞部提出腹外，将输卵管通液管气囊端插入输卵管伞并达壶腹部，徒手夹持输卵管伞与壶腹部之间，阴道放置窥器，经输卵管通液管注入美蓝溶液20～40ml，观察宫颈外口美蓝液溢出情况。保持持续的推注压力，使伞部无或少量美蓝溢出为好。判定标准：伞端美蓝溢出少、宮颈有美蓝流出则说明输卵管通畅；输卵管伞端美蓝溢液较多，推注美蓝40ml，宫颈口无美蓝流出，则说明输卵管不通；伞端美蓝溢出较多、宫颈口有少量美蓝流出说明通而不畅。通液完毕还纳输卵管。

3. 结果

3.1 术中情况及结果

68例手术均顺利完成，无一例中转开腹，术后均经病理证实，无一例出现持续性输卵管妊娠、感染、出血等情况。

3.2对侧输卵管通液情况

对侧输卵管的状态及通液情况见表1。

4 讨论

腹腔镜下治疗输卵管妊娠直观、微创、准确、快速、安全、精确易行，易被患者接受，是异位妊娠治疗中一种较理想的治疗方法，为有生育要求的异位妊娠患者的首选手术方式[2] 。文献报道输卵管异位妊娠保守手术后再次妊娠主要取决于对侧输卵管的情况[3] 。因此评估对侧输卵管将来的生殖功能有着重要的意义。判断输卵管的生功能主要看其有无粘连，管腔是否通畅。常规经宫腔通液的适应症为：月经干净3～7天，术前3天无性生活，体温不超过37.5℃，无严重阴道宫颈炎，无急性盆腔炎，月经期或不规则阴道流血均不宜进行。如果在输卵管妊娠手术时常规置管通液操作会增加盆腔感染机会或导致子宫内膜异位，进而增加输卵管再次堵塞的机会，医师们通常会放弃术中通液，延至下次月经干净后3～7天进行。次月通液无疑会增加患者对此次手术效果的担心，增加再次手术操作的痛苦，增加经济、心理压力。本资料68例均采取输卵管伞端提出腹外进行逆行通液，方法简单，容易操作，无一例出现感染征，术后均满意出院。对侧输卵管逆行通液通畅的患者，宫内妊娠率高（81.8%），通而不畅的患者宫内妊娠率较低（33.3%），不通的患者妊娠率为0。由表1及表2可以看出，对侧输卵管的状态及通畅性与术后宫内妊娠率成正相关，对侧输卵管逆行通液术在输卵管妊娠腹腔镜手术中的应用是安全可行的，可以评估该侧输卵管的生殖功能。

参考文献

[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M] . 第2 版. 北京：人民卫生出版社，2004 ：1454.

[2]刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学[M]. 北京：科学技术文献出版社， 2002. 76 - 89.

[3]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，408.