全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者的临床研究

王涛等

【摘要】 目的 探讨全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者的临床效果。 方法 将48例早期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者分为全胸腔镜组（研究组）22例，单纯小切口组（对照组）26例，比较2组患者围手术期的临床指标。结果 研究组术中出血量、术后24小时引流量、术后1d疼痛评分、术后住院天数等指标均显著低于对照组（P ﹤0.05）。两组手术时间、淋巴结清扫数目枚、术后并发症发生率比较差异无显著性（P > 0.05）。结论 全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病较单纯小切口手术创伤更小，术后恢复快。

【关键词】胸腔镜；非小细胞肺癌；肺叶切除术；慢性阻塞性肺疾病；

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical outcome of complete video-assisted thoracoscopic surgery（VATS） lobectomy for patients with early-stage non-small cell lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods We analyzed the clinical data of 48 patients with early-stage NSCLC and COPD， all patients were randomly divided into the the VATS group （observation group， 22 cases） or the routine small incision open-chest lobectomy group （control group， 26 cases）. Perioperative clinical parameters of 2 groups were compared. Results All data showed that intraoperative blood loss in patients， post-operative drainage in 24 hours， VAS score， post operation hospitalization duration of the observation group were significantly less than the control group（P<0.05）. The operative time， the mean group of lymph node dissection， incidence of postoperative complications showed there were no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for patients with early-stage NSCLC and COPD offers less injury and a more rapid recovery than routine small incision open-chest lobectomy.

【key words 】Video-assisted thoracoscopic surgery， Non-small cell lung cancer， pneumonectomy， Chronic obstructive pulmonary disease

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0001-01

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD简称慢阻肺）合并肺癌在临床上较为多见，吸烟是肺癌和慢性阻塞性肺疾病主要病因，研究表明慢性阻塞性肺疾病是肺癌的一个重要的独立危险因素 。慢阻肺患者肺功能明显降低，肺癌的外科手术治疗常受到一定的限制。寻找一种肺癌合并慢阻肺患者能够耐受，手术效果令人满意，与传统开胸手术比较并发症及创伤性更小、更安全的手术方式就成为本次研究的目的。

电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）是20世纪90年代迅速发展起来的一种全新的胸外科手术技术。胸腔镜手术被越来越多的胸外科医师及患者所接受2-4。随着手术技术的不断提高以及手术器械的不断改进，胸腔镜手术适应症也越来越广泛。探寻适合胸腔镜的肺癌手术引起了大部分医师的重视。我院及昆明医科大学第一附属医院胸外科在2010年1月-2012年12月针对收治的48例早期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者進行分组手术，分别采取全胸腔镜肺叶切除术及单纯小切口肺叶切除术，现将两组病例资料对比研究，以探讨其临床效果。

1 资料与方法、

1.1临床资料与分组

入选标准：1.术前分期为早期非小细胞肺癌，胸部CT估计胸内粘连不严重。2.术前完善肺功能检查，FEV1/FVC< 70%，存在持续气流受阻，确诊为慢性阻塞性肺疾病。3.肿瘤局限于一个肺叶，直径小于5cm。4.术前行CT、 骨扫描、PET-CT等排除转移性病变存在。将48例早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者根据手术方式不同分为两组，全胸腔镜肺叶切除术（研究组）：22例；单纯小切口肺叶切除术（对照组）26例。2组患者的性别、年龄、吸烟与否、手术部位、病理类型、术后病理分期差异均无统计学意义（均P >0.05），有可比性。见表1。

1.2手术方法： 2组均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧卧位，术中单肺通气。研究组多采用3孔法，于腋中线第7或第8肋间隙做1.5cm切口为胸腔镜观察孔，置入胸腔镜，观察胸腔有无粘连，肿瘤具体位置，主操作孔位于腋前线第四肋间，长约4-6cm，不撑开肋骨，副操作孔位于腋后线第7或第8肋间处。术中使用超声刀，多数按照肺静脉、叶间裂、肺动脉和支气管的顺序依次处理，肺动静脉、不全叶裂以及支气管均予内镜用直线切割缝合器处理。对照组于腋下第四或第五肋间作一长约8-12cm切口，尽量不切断背阔肌，沿前锯肌肌纤维走向开胸，撑开器撑开肋间，操作方法与常规开胸肺叶切除术相同。所有患者均行系统性淋巴结清扫。两组病人术后均行静脉镇痛泵止痛。术后胸腔引流量少于100-150ml则拔除胸腔引流管。

1.3观察指标及方法

观察两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后24小时引流量、术后带管时间、术后卧床时间、术后住院天数、术后1d疼痛强度。术后胸痛采用视觉模拟评分法（vision analogue score，VAS；共0～10分，0分为无痛，10分为最痛，由患者盲法划线测量）记录。术后并发症包括肺部感染、肺不张、喉返神经损伤、心律失常、切口感染。

1.4统计学分析

用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（X±s）表示，采用重复测量资料方差分析或t 检验。计数资料比较采用x2 检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床结果

两组患者早期临床结果见表2。研究组术中出血量、术后24小时引流量、术后带管时间、术后卧床时间、术后1d疼痛评分、术后住院天数与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。两组在手术时间、淋巴结清扫数目上差异无统计学意义（P>0.05）。

3.讨论

慢性阻塞性肺疾病多以中老年人口居多，中国逐渐进入老龄化社会。随着人口老龄化的进展，人民医疗卫生健康也面临着新的挑战。多项研究表明老年、男性、吸烟是肺癌的高危因素，有COPD气流阻塞的患者发生肺癌者远比正常人发生肺癌多5，吸烟有气流阻塞者更为明显。气流阻塞被视为肺癌的高位因素之一，与吸烟等其他因素相等6。本研究中的肺癌患者均有COPD病史，男性患者占81.25%，吸烟者占66.67%，平均年龄超过60岁。因此对于有吸烟史的COPD患者应定期检查，对于早期发现肺癌，提高预后有着重要作用。

慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的患者发现时多为晚期，大部分患者由于肺功能差，难以耐受手术治疗，此类患者多采用放化疗治疗。国内外文献报道1，5-6慢阻肺合并肺癌患者，手术治疗与放化疗治疗两者存活率明显差异。手术治疗患者总的存活率明显优于单纯放化疗治疗。这也为手术治疗慢阻肺合并肺癌患者指明了治疗方向。如果患者一般情况好，肺功能尚可，同时临床分期较早的患者，特别是早期周围型肺癌患者可行早期根治术，术后再行放化疗，这对于提高生存率有重要作用。

比较手术出血量、术后24小时引流量及术后带管时间，研究组较对照组明显减少，分析其原因胸腔镜手术是胸外科医生借助微创内镜、高清晰电视屏幕、微创器械，对胸内病变进行外科手术操作的一种微创技术，是一种在放大视野下进行精细操作的手术，良好的显示以及准确的操作，避免了大出血的发生，减少了术中出血及术后渗出。术后渗出多来自于切口及淋巴结清扫创面，这是术后引流增多及术后带管时间延长的一个重要原因。研究组不仅手术切口缩小，同时借助胸腔镜的放大作用，局部操作更精细，止血更彻底。术后拔除胸腔引流管时间早，减少了引流管带来的疼痛刺激，患者下床活动早，出院时间也提前。开胸手术后术口疼痛是引起术后心律失常以及继发肺不张、肺部感染的重要因素，同时间接延长患者住院天数，增加患者对手术的恐惧度。如何降低开胸手术后疼痛成为摆在胸外科医师面前的一道难题，比较传统开胸手术，小切口手术就切口长度、术后疼痛已经有了明显改善，但仍避免不了撑开肋骨这样一个开胸手术代表性的痛苦的步骤。本研究结果显示，研究组术后疼痛程度评分、术后住院天数均明显低于对照组。关于这一点已经被多项对比性研究所证实。既往认为肺叶裂发育不全是胸腔镜手术的禁忌症，但随着手术技术的提高及手术器械的改进，有效的避免了手术难点，提高了胸腔镜手术成功率。国外文献报道VATS肺叶切除术后并发症的发生率为7.4%～14.8%7，本研究中研究组术后总并发症的发生率为18.2 %，略高于国外报道。因本组研究患者例数偏少，随着胸腔镜手术技术的提高，能逐步降低术后总并发症的发生率。另外，术后肺部感染、肺不张、喉返神经损伤、心律失常、切口感染的发生率研究组与对照组相比较无明显差异，说明全胸腔镜肺叶切除术在具有微创优势的同时，并未增加术后并发症发生率。慢阻肺合并肺癌患者多数年龄偏大，手术创伤能引起机体生理及免疫功能改变，免疫功能改变主要表现为免疫抑制，有研究发现人体的免疫功能与COPD的发作及肿瘤的生长发展有一定关系。免疫抑制容易導致院内感染及肿瘤扩散。因此针对这类病人来说，免疫功能保护意义重大。比较两者围手术期指标，研究组手术创伤小、患者术后恢复快。对于降低手术创伤所引起的免疫力减低，以及能在术后较短时间内提高患者免疫力胸腔镜手术更有优势，这对于肺癌患者远期疗效亦有帮助。

胸腔镜手术能否完成与常规开胸手术相同的淋巴结清扫效果在胸腔镜应用于肺癌根治性切除中受到较大的争议。本研究结果显示，研究组与对照组淋巴结清扫数目分别为（11.38±1.56）枚和（11.64±1.48）枚，差异无统计学意义，表明全胸腔镜能达到和传统开胸手术一样的淋巴结清扫效果。这一结果也与国内外相关文献报道一致2，8-9。

综上所述，全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病较单纯小切口手术创伤更小，术后恢复快。作为肺癌手术的一种方式，值得临床推广应用。

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