脑血管畸形的MRI诊断

赵铭 张祖平

1 材料和方法

72例中男43例，女29例，年龄7～67岁，平均29.7岁。临床表现：头痛32例，抽搐23例，肢体活动障碍、偏瘫、失语等中枢神经损伤症状14例，智力减退或发育落后2例，其他1例。其中脑AVM64例，31例经手术证实，11例经血管造影证实，22例通过典型MRI征象结合临床资料做出诊断；脑海绵状血管瘤8例，5例经手术证实，3例为MR、CT、DSA综合影像诊断。64例脑AVM中53例有CT资料，21例有脑血管造影或DSA资料；海绵状血管瘤均有CT和DSA资料。

所用设备为Diasonics公司生产的0.35T和Philips公司生产的0.5T超导型MRI系统。常规做横断面T1、T2加权像和矢状面T1加权像。使用头部线圈，采用SE序列扫描，TR/TE为500/25ms，2 700/30、80ms和480/20ms，2 700/20、80ms。層厚为5mm或10mm，1或2次激励，连续扫描。

2 结 果

2.1 脑AVM的影像学表现

2.1.1 MRI征象 ①AVM病灶的直接征象：64例的MRI分别表现有不同形态的流空信号，其中蜂窝状34例，弧线形或蚯蚓状21例，小圆形9例。29例见到粗大的供应动脉或（和）引流静脉，14例见到扩大的静脉窦，并有引流静脉导入。本组中发生于大脑脑叶内52例，小脑内4例，胼胝体和丘脑各2例，小脑天幕和大脑动脉环各1例，病变广泛累及一侧大脑半球2例，其中1例有大面积的面部血管瘤。病灶大小自数个小圆形到6cm×7cm流空信号。②出血征象：25例合并亚急性期出血，表现为T1和T2加权像上的点片状、斑片状及团块状高信号，其中5例有“铁环征”，出血破入脑室3例，破入蛛网膜下腔1例。另有2例陈旧性出血脑软化灶。③水肿与占位效应：AVM病灶本身未见有占位效应及周围组织水肿。在10例合并出血的病灶周围有水肿和占位效应；另有4例出血灶周围有占位效应，但无明显水肿。④脑实质破坏及萎缩：3例出现局限性脑萎缩，1例一侧大脑半球明显破坏、萎缩并累及对侧半球。脑积水2例，其中1例AVM病灶压迫中脑导水管，使之明显变窄。

2.1.2 CT、脑血管造影所见 53例脑AVM的CT表现为出血或高密度灶30例，高低混杂密度9例，低密度6例（图4），正常8例。53例中28例提示或不除外AVM，其余25例分别诊断为脑软化或梗塞4例，脑出血3例，脑囊虫和占位病变各2例，正常8例，有6例仅做征象描述未提出诊断。21例脑血管造影或DSA检查均见动脉期不规则迂曲的血管团并诊断为AVM，其中20例伴有增粗的供血动脉，19例见扭曲扩张的引流静脉早期出现，导入静脉窦。

2.2 海绵状血管瘤的影像学表现 8例海绵状血管瘤的MRI表现为T1加权像上2例呈等信号，6例为略低与略高信号相混杂；T2加权像上信号强度均增高，呈类圆形或不规则巢状表现，7例见极低信号环，2例瘤巢内见点状低信号。瘤巢直径1～3cm，无占位效应。CT检查6例均表现为圆形或类圆形不均匀高密度灶，边界清楚，3例做增强扫描均有病灶轻度增强。DSA检查2例见末梢小血管扭曲增粗，其余6例未见异常。

3 讨 论

MRI对于脑AVM及其并发症诊断的敏感性和特异性优于CT，并可弥补脑血管造影的不足。有学者报道MRI可以发现部分血管造影隐匿的AVM。

由于AVM病灶内血液呈高速流动状态，在常用的SE序列上引起信号丢失现象，所以在T1、T2加权和质子密度像上均表现为流空现象，即在MR图像上呈黑色。流空信号簇是AVM在MRI上的特征性征象，代表含有相应快速流动血液的扩张血管通道。本组64例均见到流空信号，尤以蜂窝状为多，占53%。须注意的是在某些序列流动血液也会形成高信号，这是由于进入现象、偶数回波重聚或舒张期假门控所致。从本组资料看，流空现象以质子密度像显示得最好。在AVM病灶邻近处可见到粗大的供血动脉和引流静脉，它们和增大的静脉窦也呈流空现象。引流静脉一般较粗，邻近脑皮质表面，且与静脉窦相连，而供应动脉相对较细，位于脑实质深部。AVM的供应动脉可以通过解剖部位推断，但具体确定在MR图像上较困难。

AVM需与血供丰富的肿瘤相鉴别，其要点为：①二者病灶形态不同，肿瘤可见实质性肿块，而AVM没有；②血管形态不同，AVM血管明显迂曲扩张，有时可见粗大的供血动脉和引流静脉，而肿瘤供血血管常较细小，位于肿块周围；③并发症形态不同，肿瘤水肿和占位效应常较明显，而AVM则没有；④Gd-DTPA增强扫描像上肿瘤常有病灶增强，使肿块更显示明确，而AVM病灶一般没有增强。

Grawford等对217例脑AVM进行了长期的追踪观察，估计脑AVM出血发生率为42%。本组64例中25例合并亚急性出血，2例出血后脑软化。出血在不同时期和不同场强的MRI上表现不同，在<0.5T的低场强条件下，急性期血肿与脑实质相比呈等信号，亚急性期与慢性期血肿在所有脉冲序列中均呈高信号。在出血灶或其边缘部有条状引流血管是AVM合并出血的特征性表现，此征象可用于鉴别AVM并发出血和肿瘤并发出血。在颅内血肿出现时，在MRI像上应寻找血肿周围大的血管证据以提示AVM，但没有发现大的血管并不能完全排除AVM是出血的原因。

MRI作为非创伤性影像手段，能提供组织的三维图像，良好地显示脑AVM的病灶大小、神经解剖位置、引流血管及病灶与深部组织结构、脑室系统、胼胝体的关系。本组64例AVM均以MRI上流空信号而明确诊断，而其中53例做CT检查的病人仅28例（52.8%）提示或不除外AVM，可见MRI在脑AVM的定性诊断上（尤其是颅底病灶）优于CT。此外MRI在显示AVM的并发症及其与邻近组织结构的关系上优于CT和血管造影。

但MRI对急性期出血和钙化的显示不如CT；在AVM的供应动脉和引流静脉的显示上不如脑血管造影。这几种影像手段的结合，能够提高隐匿性AVM的发现率。

海绵状血管瘤好发于幕上皮质下区，Voigt等统计164例，其中126例位于幕上，占76.8%。本组8例均位于幕上皮质下区，其MR征象为结节状或巢状肿块，T1像上呈不均匀的等或稍高信号，T2像上其信号强度稍增高，边缘欠规则，周边可见环状低信号，这是含铁血黄素沉积产生的顺磁效应所致。其CT征象为类圆形不均匀高密度灶。海绵状血管瘤常合并出血和钙化。MRI和CT在海绵状血管瘤的定性诊断上相似，在MRI上应注意将其与小的亚急性或慢性出血灶区别，而在CT上应注意将其与小的胶质瘤和炎性肉芽肿区别。脑血管造影和DSA对海绵状血管瘤的显示率较低，MRI与CT的联合应用或CT定期复查对确诊海绵状血管瘤有意义。