肝胆外科疾病中微创技术的应用

赵彦军

【摘 要】目的 总结微创技术在肝胆外科疾病中的应用效果。方法 总结微创技术的优越性，并详细分析其在肝胆外科疾病如，胆囊结石、胆管结石等疾病中的应用，并结合相关的文献进行治疗分析。结果 微创技术在治疗肝胆外科疾病中具有明显的优势，能够减少对患者的创伤。结论 随着内镜和相关技术的发展，微创外科技术得以迅速发展。微创手术在肝胆外科疾病中的应用和发展与腹腔镜技术的普及密切相关。以腹腔镜手术为代表的微创外科技术正在逐步走向成熟。微创技术具有其他技术无可比拟的优越性，在肝胆外科疾病中有应用价值。

【关键词】肝胆外科；微创技术；应用

微创外科的迅猛发展深刻地影响了外科医生的观念和手术方式，为外科治疗翻开了新的一页。微创外科技术涉及范围广泛，包括腔镜外科技术、内镜外科技术、多镜联合技术、介入治疗技术等，其在肝胆外科中的应用引起了里程碑式的外科技术革命。微创技术具有其他技术无可比拟的优越性，如手术入路创伤小、术后恢复快以及住院时间短等。目前，几乎所有传统的普通外科手术都可以用内镜技术完成。我国微创外科技术同世界先进水平的差距正在逐步缩小。相当一部分地、市级以上医院已经在多年熟练完成腹腔镜胆囊切除术的基础上，开始了甲状腺、肝、胆、胰、脾、胃肠等中高级腹腔镜手术的尝试。现结合相关的文献总结微创技术在肝胆外科疾病中的应用，以为临床提供参考依据。

1微创技术在胆囊切除术方面的运用

胆囊切除术在肝胆外科疾病中最为多见，在为胆囊结石合并胆总管结石的病人进行手术治疗时，做腹腔镜下胆总管切开术中可利用胆道镜取石。利用腹腔镜胆管切开取石的好处是可把两次手术并为一次完成，很大程度地减少病人的痛苦。腹腔镜下胆总管切开取石和常规胆总管取石一样需要放T管，术后需要带T管出院，并且需要T管造影再拔管，间隔时间长，这是对病人不方便的地方。现在总的趋势倾向于先通过微创ERCP处理胆总管结石，再行腹腔镜下胆囊切除术。

2微创技术在胆管结石方面的运用

胆管结石是一种常见的肝胆外科疾病，一旦发现疾病应及时给予手术治疗，以减轻患者的痛苦。在胆管结石手术中充分游离肝脏是LH成功的关键，首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，由助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II、III段需要分离左三角韧带，如果病变位于第VI、VII段则需要分离右三角韧带；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。如果选择的病例合适，LH是安全可行的，然而术中出血较难以控制。

腹腔镜下切肝器械功能有限及价格昂贵、CO2气体栓塞等问题制约着LH的进一步发展，肝外胆管结石多发生在胆总管下端，经十二指肠镜取石失败的胆总管结石和合并胆囊结石的胆总管结石，通常需要多镜联合应用，因此，在这方面微创技术应不断创新，进一步提高治疗技术。

3微创技术在诊断性内镜逆行胰胆管造影方面的应用

在肝胆外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影和治疗性ERCP，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影取代，主要包括内镜括约肌切开术、内镜乳头气囊扩张术、内镜胆道引流术、内镜鼻胆管引流术。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6%，86.6%，EST组偏高；对于直径小于10 mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1%，93.8%；术后胰腺炎发生率分别为6.7%，16.7%，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1%。在远期影响方面，Yasuda等对70例胆总管结石患者随机分配行EST或EPBD，通过内镜测压法测定括约肌功能，术后1周两组胆总管内压、括约肌基礎压和峰压、括约肌收缩频率均明显下降，EST组中23例括约肌收缩完全消失，术后1年EPBD组括约肌基础压和峰压恢复明显，但其值仍然比术前低，而EPBD组括约肌则未恢复；随访37个月，EPBD组的胆总管结石复发率、胆管炎、胆囊炎、胆道积气远期胆道并发症发生率较EST组低，说明了EPBD对括约肌功能的保护作用较EST强，有助于防止远期并发症的发生。由以上可知，对于胆总管结石，应根据具体情况选择EST或EPBD。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可作为胆汁引流的经典方法长期放置。

4多镜联合及介入治疗技术在肝胆外科的应用

肝胆外科的疾病大都病情复杂多变，往往是采取单一的内镜治疗收不到良好的效果，而有研究显示，采用多镜联合治疗能收到显著的效果。因此，在临床中对于病情复杂的肝胆外科疾病可使用多种内镜联合治疗。介入治疗技术在肝胆外科也占有相当的地位，比如

肝门部胆管癌的治疗方案。在具体治疗肝门部胆管癌时，为了减轻黄疸，改善患者的肝功能，提高手术的安全性，术前可行经皮经肝穿刺胆道外引流术。对于不能实施手术的胆道恶性梗阻，胆道内支架植入已成为首选的姑息性治疗方法，PTBD途径为胆道内支架植入途径之一，尤适用于高位胆道恶性梗阻。先行PTBD成功引流胆汁1-14 d，然后行经皮经肝胆道内支架植入术。同时，配合腔内放射治疗，在一定程度上能抑制局部肿瘤的生长，延长支架通畅时间，从而延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。

5小结

随着医学技术的不断发展，微创技术已广泛应用于临床手术中，其创伤小，能够最大限度地减轻患者的痛苦，具有明显的优势。该项技术正逐步走向成熟化，也正被更多的领域应用。本研究分析了微创技术在肝胆外科疾病的中应用，显示出了其巨大的优越性。因此，临床外科医生应不断提高自身的素质，努力掌握微创技术的实施，不断完善微创技术，一缩短微创技术的发展与应用水平同国际水平的距离。

参考文献：

[1]陈豫清.胆总切开取石T型管引流术后的几点体会.河南外科学杂志，2003，9（4）：93.

[2]李翔，朱宏.复杂的腹腔镜胆囊切除术操作体会[J].局解手术学杂志，