小切口胆囊切除术损伤肝外胆管病例回顾

王明玉

【摘  要】目的：回顾小切口胆囊切除术中损伤肝外胆管的病例情况，总结分析肝外胆管损伤的原因，以预防类似情况的再次发生。方法：回顾分析我院2004年3月至2014年10月206例小切口胆囊切除术中发生胆管损伤的情况，并参考其他文献共同探讨小切口胆囊切除术中肝外胆管损伤的原因。结果：206例手术中胆管损伤4例（1.94%）。结论：高度重视手术、规范手术操作、提高手术技巧、应对好术中突发情况是预防MC中胆管损伤的关键。

【关键词】小切口胆囊切除术;胆管损伤;回顾总结

时至今日，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经比较普遍，但是由于小切口胆囊切除术（MC）具有伤口小、费用低等特点，在基层医院仍有较大的应用价值。1982年Dubois首先采用MC，由于其显露直观、切口小、费用低、恢复快等诸多的优点，一直受到了肝胆外科医生的极大关注^[1]。我院于2004年3月至2014年10月行小切口胆囊切除术206例，其中医源性胆管损伤4例（1.94%）。现将临床资料回顾整理如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年3月至2014年10月收治206例行小切口胆囊切除术患者，其中女性135例男性71例，年龄27～79岁，平均（38.8±1.6）岁，病程9h～25年，中位病程14个月。其中慢性胆囊炎合并胆结石163例，急性胆囊炎23例，胆囊息肉20例。胆囊顺行切除135例，逆行切除26例，顺逆行结合39例，胆囊 大部切除6例。

1.2 手术方法

全部患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，失败者采用气管内插管麻醉。麻醉成功后取右肋缘下或右上腹经腹直肌切口，切口长度约为3～7cm（多数为5～6cm），依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜，保留腹直肌将其游离后牵向内侧，打开后鞘及腹膜。暴露术野后，观察胆囊位置、形态、大小、颜色，有无病变、穿孔及粘连情况。确认胆囊管、肝总管、胆总管关系后，然后可采用顺切法、逆切法或顺逆结合法切除胆囊。顺切法由胆囊开始，由下向上剥离，即先解刨胆囊三角，结扎胆囊管与胆囊动脉后将胆囊从胆囊窝上剥离。然后视情况决定是否缝合胆囊窝，放置引流管。如果胆囊颈部粘连较重，周围结构不清则需采用逆切法现将胆囊剥离再解刨离断胆囊管与胆囊动脉。实际操作时视情况选取三种切除法。探查有无活动性出血及肝总 管和胆总管的连续性和完整性，用清洁纱布置于胆囊床及胆管处 3～5min，无胆汁污染，即关腹。用可吸收细线连续皮内缝合皮肤切口，术后不必拆线。

2.结果

本组206例病例中，发生胆管损伤4例。其中2例在术中发现：1例急性化脓性胆囊炎，胆囊与胆囊窝之间有肝副总管，损伤后及时发现，仔细分离、结扎;另1例胆囊炎合并胆结石行胆囊大部分切除，术野内有渗血情况，缝扎止血时缝针误伤胆总管，及时发现并处理。术后发现2例：2例患者均为急性胆囊炎行胆囊切除，但存在胆管解刨异常的情况，术中没有及时发现胆管损伤。患者术后从引流管内有胆汁渗出，对症治疗，10d后胆汁渗出停止，痊愈出院。

3.讨论

小切口胆囊切除术虽具有诸多优点，但术野暴漏面小，操作难度高，术中应注意以下几点，以防止类似情况再次发生。

3.1 根据患者情况选择手术方式

术前充分评估患者情况，避免盲目采用MC而造成不可逆的损伤。胆囊切除术患者个体差异较大，正确选择MC的适应证和禁忌证是降低并发症的有效措施^[2]。对于各种胆囊切除术式的手术适应证见诸多文献^[3]报道，现已渐渐达成共识。严格掌握手术适应证，是开展MC的前提。如具胆总管探查指征、胆囊癌及不能排除胆囊以外病变者、伴有门脉高压症、近期有上腹部手术史者不宜采 用此法。国内有学者参照患者腹围、腹壁厚度、胆囊位置、胆囊的炎症程度等因素总结出MC适应证参数值，认为参数值<18分 是为MC适应证，参数值>19分为MC禁忌证^[4]，也可作為术前选择MC术式的重要参考。

3.2 施术者水平

施术者应具有较高的外科手术水平，对于传统开腹式胆囊切除术应具有大量的临床实际操作经验。熟悉胆管变异的各种类型，如本组4例胆管损伤其中两例都是因为患者胆管解刨异常而发证胆管损伤的。可以在突发情况时调整手术策略，不盲目的追求小切口而是以患者的身体健康和生命安全为根本出发点。

3.3 配套器械

MC术式中，术野暴漏较小，具有特殊功能的器械往往能起到较大的作用，可以提高手术治疗，避免胆管损伤。如外科扣锁钳、带有冷光源的S型拉钩、电凝钩等等。

综上所述，造成MC中肝外胆管损伤的原因很多，有术野显露不佳、术式选择不谨慎、术者麻痹大意、手术技巧有限等等。施术者在行术过程中应注意避免上述情况，以降低胆管损伤的发生率。

参考文献：

[1] 冷祯文，许玉友，颜惠华，等.小切口胆囊切除2850例报告[J].临床医学，2006，26（1）：3 6.37.

[2] 安军礼，周积德，马建军，等.小切口胆囊切除术3000例报告[J].中国普外科杂志，2004，13（2）：143～144.

[3] 王雨，戴睿武，阎勇，等.老年急性胆囊炎开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除术的选择策略（附149例报道）[J].中国普外基础与临床杂志，2009;16（7）563～565.

[4] 蔡珍福，顾树南.小切口胆囊切除术[M].上海：上海复旦大学出版社，2003：73.