解剖性肝切除在肝细胞癌手术治疗中的运用

陈进 黄平 陈义傅等

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0012-01

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）因其高发病率和死亡率而成为严重威胁人类健康的重要疾病。其发病率在实体恶性肿瘤中居第六位[1，2]。同时也是全球癌症致死的第三大病因。作为肝细胞癌治疗的主要手段，肝脏切除手术一直深受肝胆外科医生关注。随着解剖性肝切除技术的发展和大量运用，HCC手术治疗方式发生了巨大变革。现对解剖性肝切除的理论基础、技术优势、存在的问题等相关报道进行综述。

一肝切除在肝细胞癌中的作用以及解剖性肝切除的概念

肝切除术作为HCC治疗的主要手段使其疗效得到了明显提高[3]。肝脏的解剖性切除（Anatomical Resection，AR）[4，5]被定义为基于任何Couinaud肝脏分段系统的系统性肝切除。是通过阻断相应节段的Glisson氏蒂使拟切除的肝脏实质产生缺血性改变，并沿着肝脏表面的缺血与正常组织界线至第二肝门之间的平面完整地切除供应肿瘤病灶的门静脉分支所支配的节段肝实质的一种肝切除方法。理论上[6]，沿着门静脉分支的解剖性切除能够有效清除肿瘤病灶的整个功能单位，包括原发病灶、卫星病灶、门静脉微小侵犯等。AR能明显提高HCC患者术后无病生存率和总体生存率，具有极大的临床运用价值和发展前景。

二AR的提出、发展及意义

Couinaud[7]于1957年提出的肝脏外科解剖理论将肝脏分为8个独立的解剖节段，它们具有独立的肝动脉、门静脉、肝静脉及胆管系统。Glisson和Couinaud[8]将由门静脉、肝动脉和胆（肝）管组成并由一层纤维鞘包裹的结构称为Glisson氏蒂。基于该结构提出的肝外Glisson氏蒂血流控制理论被认为是经典的hilar入肝血流控制法的替代方案。不通过肝实质而在肝门部分离并“整体”阻断Glisson氏蒂结构进行入肝血流控制的方法先后由Couinaud[9]和Takasaki[10]进行了报道。目前研究认为，Glisson氏蒂入路解剖性肝切除能避免全肝血流阻断，加快肝实质切除速度以及减少肝内转移复发，并减少残留肝脏血管和胆管系统的损伤[11-13]。

三AR的适应症

由于HCC具有经门静脉系统转移的特征，理论上所有的HCC均应行AR以最大程度切除门静脉区域内可能发生的肿瘤转移[14]。但因HCC患者多具备肝硬化等背景疾病影响肝功能，除了符合米兰标准的HCC患者能够从AR获益已取得广泛共识外[14-18]，目前临床实施HCC肝切除需要同时解决两个相互矛盾的问题：1）根治性切除肿瘤血管分布区域的肝实质以及2）尽可能多地保留肝实质预防术后肝功能衰竭[19]。据美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐的标准[20]，肝切除患者需满足的条件包括（i）满意的肝功能（通常Child-Pugh分级A级并仅有轻度或中度门静脉高压）；（ii）单发包块并无大血管侵犯；（iii）足够的剩余肝脏体积（FLR，非肝硬化患者至少达到20%而Child-Pugh分级A级的肝硬化患者至少30%-40%，并保留残余肝脏出入血流和胆管）。除此以外，由于Glisson氏蒂入路为基础的AR关键步骤是对相应节段的Glisson氏蒂进行分离阻断[21]，加之任何变异，尤其是动脉和胆管的变异，均发生在肝门板的下方[22]，因此所有与Glisson氏蒂相关的操作均应在肝门板上方进行以保证手术安全。肝静脉作为肝脏血液回流系统，同时也是Glisson氏蒂为基础的肝脏解剖节段的分界标志[21]，AR必须对其加以显露和保留以保证术后肝脏血液回流。因此肝静脉主干、第一、第二肝门部未受到肿瘤组织侵犯也是AR的必备条件。

微小血管侵犯（microvascular invasion，MVI）和门静脉侵犯（portal vain invasion，PVI）是HCC患者根治性切除术后影响复发和生存的最重要危险因素[18，23-26]。AR对肝脏节段性功能单位的整体移除能够最大限度地消除术后残余MVI和PVI从而改善预后。目前认为肿瘤大小，大体临床分期，病理分化程度，肝内微小转移灶等是发生MVI的重要因素[18]。Zhao等[26]对266例根治性多结节性HCC患者的回顾性研究表明，血清AFP>400μg/L，GGT>130U/L，肿瘤总尺寸>8cm，肿瘤数目>3个是此类患者发生MVI的预测指标，对于此类患者行AR是有价值的选择。

四AR的优点

4.1手术操作的优点

以Glisson氏蒂入路法为代表的AR优势在于[21]：它是一种可以在肝门部不需行肝切除和全肝入肝血流阻断的情况下直接经肝外直接阻断次级Glisson氏蒂后将肝脏分为三个节段后进行的肝实质切除。此外通过Glisson氏蒂路径法可以方便确认切除节段与肿瘤位置关系提高手术效率。节段性切除是AR操作的基本方式，在肝功能有限不足以支撑切除肝脏节段时，可以对肝脏的终末节段实施更小范围的锥形切除从而最大程度地保留肝脏组织。另外，由于Glisson氏蒂入路法为代表的AR能缩短手术时间，并且解剖分离Glisson氏蒂的操作均在肝门板以上进行，不必担心出现动脉和胆道的任何变异而保证了手术安全。在肝脏部分切除中，右前叶切除是肝切除最困难的类型[27]。但通过Glisson氏蒂入路法能够快速确定并阻断支配右前叶的次级Glisson氏蒂从而明确右前叶范围后进行切除。

AR的另一优势在于整个手术过程中全肝血供并未中断，有利于最大限度地保留正常肝组织的功能避免術后肝功能衰竭。Chang等[28]报道了6例位于右半肝的多发或巨块型HCC患者实施VI-VIII节段解剖性肝切除病例。与右半肝切除相比，保留V段实施VI-VIII段的肝切除可是残余肝体积平均增加13.9%。通过Glisson氏蒂阻断对VI-VIII段的肝切除无明显技术障碍，术后仅1例患者出现肝功能衰竭。提示AR对于肝内多发结节型或巨块型HCC的治疗价值。

4.2AR減少术后治疗复发，提高患者生存

解剖性切除作为提高预后的主要手段，其优势多体现在单发病灶大小介于2-5cm的Child A级肝功能HCC患者中[14-18 ]。据Susumu等[15]进行的一项包含了全日本范围内72，744例HCC患者的研究认为，<2cm的HCC患者用非手术治疗手段也能达到良好的效果。而>5cm的患者因其肿瘤分期升级，使得增大后的肿瘤引起的负面因素抵消了AR的预后优势。在2011年，Zhou等[30]对1985年至2009年间共包含2917例HCC患者（其中AR1，577例、NAR1，340例）的手术方式对比研究的文章进行meta分析后认为，AR在原位复发率、术后早期（≤2年）复发率等方面较 NAR更低且有统计学意义。AR还提高了HCC患者术后3年和5年无病生存率和总体生存率。

肝癌术后主要影响预后的高复发率多源于肿瘤血管侵犯和原发灶周围播散[31]。Shuji等[18]对110例（其中45%即49例患者病检证实MVI）行AR切除的标本进行的研究表明，合并与不合并MVI的术后5年无病生存率和术后5年疾病特异性生存率分别为20.8%、52.6%和59.3%、92.0%。鉴于HCC经门静脉转移的特点，而AR能够整体性切除肿瘤所属节段门静脉供血的肝实质，在发生门静脉侵犯（PVI）的患者实施AR对于改善预后具有明显优势。Ken 等[25]对267例HCC肝切除患者（55例发生显微镜下亚节段门静脉分支侵犯当中单发PVI44例，多发PVI11例）的研究认为，多发性PVI的肝内复发率较单发PVI更多见，AR能提高单发PVI的术后无病生存率，而在多发PVI患者当中是否行解剖性切除对预后无明显影响。

五 AR的局限

5.1手术方式的局限

一些报道[15，16]认为解剖性切除的适应症有限，在慢性肝炎和肝硬化患者当中，过度切除会导致术后肝功能衰竭并增加手术死亡率。据日本癌症研究协会（LCSGJ）提供的数据[33]，仅有23%的HCC患者能够进行AR。具有肝脏疾病背景的患者行解剖性肝切除仍有困难。在AR之外，这些患者所行NAR在手术方面的技术难度总体较低，较少的肝切除量同时意味着更少的术后并发症。然而，这些潜在的优势也必须和术后肿瘤预后关联才能对整个治疗过程和总体预后进行评估。

5.2目前研究的局限性

解剖性切除较非解剖性切除具有明显的预后优势，但前者肝脏切除范围大，对肝功能储备有更高的要求。而非解剖性切除组在背景肝疾病、肝硬化程度等方面较解剖性切除者具有劣势。因此使用传统配对研究对两种手术方式的预后进行对照研究存在困难。Masayuki等[14]由连续的268例HCC患者（其中AR110例NAR158例）中使用倾向性配对评分为基础对两种切除类型的预后进行了逻辑性多因素研究。他们从肝脏病理学背景、肝功能、肿瘤标记物水平等方面成功配对44例患者。研究结果表明解剖性切除具备更好的总体生存率（OS）。但仍期盼有高质量的随机对照研究（RCT）研究报道出现。

六小结

肝脏的解剖性切除（AR）是基于Couinaud肝脏分段的系统性肝切除。它能够有效清除肿瘤病灶的整个功能单位，能明显提高HCC患者术后生存率。AR手术关键步骤是对相应节段的Glisson氏蒂结构进行分离阻断，以缺血性改变确定病灶所在肝脏节段，而无需阻断全肝入肝血流。其优势在于切除节段的高选择性，能最大限度地保留肝脏功能避免术后肝功能衰竭。作为提高预后的主要手段，其优势多体现在单发病灶大小介于2-5cm的Child A级肝功能HCC患者中，并且能提高单发HCC发生PVI的预后。目前AR的肿瘤学优势仅从术后能否获得长期生存的角度进行讨论，而缺乏RCT及临床病理学证据来支持这种优势。倾向性配对分析可以成功运用于对两种切除类型的预后进行的研究。

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