胸腔镜肺段切除术治疗肺癌的最新进展

邓海青

摘要：肺癌是呼吸系统最为多见的一种恶性肿瘤，在我国的发病率出现逐年升高的趋势。对于临床治疗肺癌，主要进行以手术为主的综合治疗。传统的手术方法为肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫，但是随着生理学、生物学、麻醉学等多学科的不断发展，以及肺癌外科理论及技术的不断更新，发现该术式在治疗肺癌时存在较多的不足。因此，采用肺段切除术治疗肺癌的报道逐渐增多。另外，随着胸腔镜技术在胸外科应用的增加，临床进行胸腔镜肺段切除术的患者越来越多。本研究就近年来胸腔镜肺段切除术治疗肺癌的疗效进行了综述。

关键词：胸腔镜；肺段切除术；肺癌；进展

随着影像学技术的提高以及新的肺癌分期方法的出现，使得临床医生能够选择较好的解剖性肺切除。对于肺段切除术而言，该术式主要应用于肿瘤直径小于2cm且肺功能较差的患者[1]。随着该术式在临床广泛的应用，发现肺段切除术可以有效减少胸管的引流量，降低住院时间及术后并发症等[2-3]。随着胸腔镜技术在胸外科手术中的应用，采用胸腔镜肺段切除术进行手术的报道越来越多。研究认为，胸腔镜下肺段切除能够达到开胸手术相同的效果[4-5]。但是，目前胸腔镜肺段切除仍存在以下两个方面的问题[6]：①无论是进行肺段切除术还是肺叶切除术治疗早期肺癌，影像学诊断显得十分重要；②腹腔镜肺叶切除与肺段切除术比较，哪种术式在治疗肺癌时更具有优势。

1 胸腔镜肺段切除术与开胸肺段切除术的比较

近年来，关于胸腔鏡肺段切除术与开胸肺段切除术的临床疗效对比研究的文献报道较多。大多数研究结果显示，两种手术方式在治疗肺癌时取得的效果是相同的[7]。但是，采用胸腔镜肺段切除术的患者住院时间更短，术后并发症更少[8]。另外，有研究发现胸腔镜肺段切除术后患者的全身感染及肺部感染情况发生较少，而术后胸腔引流管的留置时间较短，引流量较少[9]。Leshnower等人研究显示，胸腔镜肺段切除术后30d患者的死亡率为0%，而开胸肺段切除术后则为5.6%。表明胸腔镜肺段切除术除疗效优于开胸肺段切除术外，其手术安全性亦较高[10]。不可否认的是，外科手术的操作与手术医师的经验存在着密切的联系。有研究发现，采用胸腔镜肺段切除术需要的手术时间更长[11]。但另一些研究结果却显示，胸腔镜肺段切除术与开胸肺段切除术的手术时间接近[12]。另外，淋巴结清扫是肺癌手术过程中的标准步骤。有研究认为胸腔镜进行手术时，手术视野暴露欠佳，导致被清扫的淋巴结量较少[13]。但是，也有研究报道胸腔镜肺段切除术与开胸肺段切除术在清扫淋巴结方面无明显差异[14]。上述结束表明，对于两组手术方式的研究，还需要进一步纳入手术医师经验因素，才可以客观评价胸腔镜肺段切除术是否优于开胸肺段切除术。

2 胸腔镜肺段切除与肺叶切除和肺楔形切除的比较

目前，胸腔镜肺段切除与肺叶切除和肺楔形切除均是临床研究的热门课题。有研究对159例采用胸腔镜手术的非小细胞肺癌（Non-small-cell carcinoma，NSCLC）患者进行了临床回顾性研究，发现进行镜楔形切除21例，肺段切除43例，肺叶切除95例。对各组患者的肿瘤的复发率进行分析，发现镜楔形切除、肺段切除、非楔形切除患者的复发率分别为18.0%、7.9%、15.5%。作者认为，胸腔镜楔形切除的手术效果不如肺叶切除和肺段切除。但是，肺段切除术后患者合并症的发生率却明显多于其它两组。而楔形切除手术后的有意低风险组的生存率则与肺段及肺叶切除组接近[15]。Nakamllra等人对比了289例接受胸腔镜肺叶切除术、38例接受胸腔镜肺段切除术以及84例接受胸腔镜楔形切除术的NSCLC患者，亦发现胸腔镜楔形切除的手术效果不如肺叶切除和肺段切除，与上述研究结果相同[16]。

3胸腔镜肺段切除术是否优于胸腔镜肺叶切除术

通过上面的研究，我们发现对经选择的肺癌患者而言，采用胸腔镜肺段切除术比肺叶切除术更具优势。虽然胸腔镜肺段切除术的手术操作较胸腔镜肺叶切除术更为复杂，但是相关文献表明，两种手术后并发症发生率、5年复发率、5年生存率等指标均未见较大的差异[17]。但是，随着临床研究的深入，发现既往对于胸腔镜肺段切除术以及胸腔镜肺叶切除术的研究存在者一定的局限性。首先，就胸腔镜肺叶切除术而言，接受该手术的肺癌患者肿瘤直径均较大，与胸腔镜肺段切除术主要应用于肿瘤直径小于2cm肺癌患者比较，存在较大的差异[18]；其次，对于病理结果提示为支气管肺泡癌或腺癌原位癌的肺癌患者，在相关手术研究的文献中很少被提及[19]。除Yamashita等人对90例胸腔镜肺段切除术与124例胸腔镜肺叶切除术的IA期肺癌患者进行了回顾性研究[20]。而这种变化恰恰可能属于一种极其重要的相关控制因素。目前临床上仅有2个研究对胸腔镜楔形切除与胸腔镜肺段和肺叶切除进行了对比。但是，经通过两个研究判断胸腔镜肺楔形切除是否合适存在较大的困难，因此还需要下一步研究的深入。通过两个正在进行的临床研究，我们可以提高对NSCLC局限性切除效果的认识。首先，由肿瘤临床实验联盟发起的肺段切除术和肺叶切除术孰好孰坏随机试验（CALGB140503），用于评价胸腔镜下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺叶切除的患者的治疗效果[21]。另外，由日本肿瘤临床组织和西日本肿瘤组织（JC0G0802/WJOG4607L）联合进行的肺段切除和肺叶切除患者的效果评价，不包括肺楔形切除[22]。随着上述两个研究的深入，必然能够明确肺段切除术的地位。但是，需要注意的是，CALGB140503研究中由于将楔形切除术包括在局限性肺切除组中，因此可能导致最终的分析结果受到一定程度的局限。此外，上述两个研究中胸腔镜切除术与开放性手术并不是主要的变量。

4技术方面的考虑

目前，进行腔镜肺段切除术的步骤与胸腔镜肺叶切除术是相同的。虽然胸腔镜肺段切除术的可行性已经得到广泛的证实，但是对于手术技术及技巧方面的问题，仍存在较大的争议。比如，如何进行段平面的确定，以及肺实质切除所采用的技术等。其中，膨肺技术在操作时存在一定的缺陷，特别对于肺癌合并严重肺气肿的患者，由于其肺容易过度膨胀，导致外科肉眼的观察效果有限。对于胸腔镜肺段切除术而言，手术医师面临的一个技术挑战为解剖肺的动脉，尤其是手术中对于右侧上肺后升动脉的处理。就目前临床情况而言，绝大多数手术室中使用的切割缝合装置较大，导致进行结扎时较难完成。另外，为了避免手术过程中进行不必要的淋巴结清扫，一些学者主张采用引进靛氰绿荧光图像技术，在手术过程中可以引导对前哨淋巴结的活检。

5纵隔淋巴结清扫的临床可行性

目前研究认为，纵隔淋巴结评估属于胸腔镜下肺段切除治疗NSCLC的一个核心组成部分。虽然完整的纵隔淋巴结评估与系统的淋巴结采样的优劣尚不能确定，但是胸腔镜肺段切除术已经被证明具有足够的淋巴结清扫能力。

6手术的局限性与未来研究方向

由于大多数临床研究均采用的是回顾性研究，因此潜在性的手术医师的偏差能够影响到不同手术类型患者的收集。目前国内外相关研究尚没有报道肺癌患者对再发癌症手术的耐受性，这可能是一个重要的评价要点。由于胸腔镜肺段切除术比开胸肺段切除术带来更少的损伤，具有比肺叶切除更好保护肺功能。笔者认为，进行胸腔镜肺段切除术的患者比肺叶切除术患者对再发癌症的手术耐受性更好。此外，在未来的临床研究中，还应该考虑增加现在所缺乏的淋巴结采用、清扫以及数量等资料。

最后，再对目前已经进行的胸腔镜肺段切除术随机对照实验进行分析。笔者认为这两个实验的结果以及依据国家与国际肺癌筛选实验进行的胸腔镜肺段切除实验结果将显得格外重要。虽然临床上学习胸腔镜的使用可能存在一定的困难，但胸腔镜的使用将逐渐成为解剖性肺切除的一个重要方法。根据国家肺癌筛选实验的结果来看，胸腔镜在临床上的使用频率越来越高。因此，未来微创技术将越来越普遍应用于经过选择的肿瘤直径<2cm的肺癌患者或已做过肺叶切除的患者以及心肺功能受限的患者。

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