早产儿呼吸窘迫综合征的呼吸支持方法及研究进展

胡坚

摘要：新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿肺透明膜病，是指新生儿在出生后不久所产生的呼吸衰竭或者进行性呼吸困难等症状。该疾病常见于早产儿中，胎龄越小，发病率越高；早产儿体重越轻，病死率越高。近年来的大部分研究表明，于产房内开始给予持续气道正压通气可有效预防新生儿呼吸窘迫综合征的发生，使用持续气道正压通气对有自由呼吸的早产儿的预防效果优于气管插管。2013年，欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南指出，对患有呼吸窘迫综合征的早产儿，在其出生后应立即采用麦科伟呼吸机进行持续气道正压通气治疗，将呼气末正压设置为6cmH2O；对于确诊为呼吸窘迫综合征的早产儿，最理想的处理方式是应用早期解救式PS以及持续气道正压通气。对于不能忍受持续气道正压通气的早产儿，应将通气模式更换为无创正压通气，这样就可减少拔管失败的情况发生。目前，缩短机械通气的时间并提高无创通气成功率的方法多种多样。

由于新生儿肺表面缺乏活性物质和非结构不成熟，导致肺泡进行性萎陷，从而产生呼吸窘迫综合征的发生[1-2]。其临床表现为新生儿在出生6～12小时内发生呼吸困难，且逐渐加重，还伴有呻吟，呼吸不规则，脸色因缺氧而变成青灰或者灰白色，严重者还会发生呼吸衰竭，对患儿的生命构成严重威胁。据相关研究报道，胎龄越小，新生儿发生呼吸窘迫综合征的概率越高：胎龄为30～31周的发病率为57%，胎龄为28～29周的发病率为76%，胎龄为26～27周的发病率为88%，胎龄为24～25周的发病率为92%[3]。临床上常采用血液生化检查和X线表现对早产儿呼吸窘迫综合征进行检查。2013年版新生儿呼吸窘迫综合征防治指南不再对PS的应用胎龄范围进行规定，而是加强了对无创呼吸在对早产儿呼吸窘迫综合征治疗中的支持。

1.PS的应用

PS即肺表面活性物质，临床上对呼吸窘迫综合征患儿应用PS时，大部分会采用气管插管内给入法，与PS后继续机械通气比较，运用INSURE技术可降低机械通气的使用率，降低支气管肺发育不良的几率[4-5]。为防止在应用PS时相关的气管插管或者呼吸机对肺造成损伤，已创造出一些新型的PS给药方法，如雾化吸入PS，采用较细的气管插管使新生儿自主吸入PS等，但这些方法均未得到广泛应用。

2.无创呼吸支持

2.1持续气道正压通气

应用PS虽然能有效预防新生儿呼吸窘迫综合征的发生，但是气管插管也具有一定的危险性，近年来，医学研究者发现，运用麦科伟呼吸机做持续气道正压通气，并选择性地结合PS比单独使用PS的预防效果更好，在降低插管率的同时，也降低了慢性肺部疾病的发生率和死亡率[6]。多项研究表明，对出生后可自主呼吸的早产儿，于其产房内应用持续气道正压通气的预防效果优于气管插管。美国儿科学会在2014年提出，强烈推荐出生后的新生儿立即接受持续气道正压通气并选择性地结合PS作为早期应用PS的另一种方法或者经典预防方法[7]。

2.2无创正压通气

不经气管切开或者气管插管等人工气道进行的通气，患儿通过鼻面罩与呼吸机相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式称为无创正压通气[8]。与持续气道正压通气相比，无创正压通气可降低患儿的再插管率，可不能明确对胃肠道穿孔的发生情况进行评价。有研究以200例胎龄为26～33周的早产儿作为研究对象，在生产后24至72小时内，接受无创正压通气的患儿其拔管成功明显高于接受持续气道正压通气的患儿，但两组患儿的肠胃道的并发症发生率无明显差异。因此，新生儿呼吸窘迫综合征指南中并未明确推荐无创正压通气，仅提出该方法可减少拔管失败的发生情况，但长期预后效果并不理想[9-10]。

2.3高流量鼻导管吸氧

采用呈椎状的细小鼻导管为患儿提供流量超过1L/min的浓度氧或者氧气的方法称为高流量鼻导管吸氧[11]。与传统的相比，在该方法的基础上加温加湿可减轻患儿鼻粘膜的损伤程度。当所提供的氧气流量超过2L/min时，可以产生不恒定的呼气末正压。对于体重未超过1kg的婴儿，一般将流量设置为2～4L/min，而体重超过1kg的婴儿，则设置为4～6L/min，但是其与持续气道正压通气之间的仍然需要大量的對比实验来证明，因此，尚未对高流量鼻导管吸氧进行推荐[12]。

3.机械通气

机械通气是利用机械装置来代替、控制，甚至改变患儿自主呼吸运动的一种通气方式，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，使机体由基础疾病所致的呼吸衰竭得到好转，为治疗基础疾病提供依据[13-14]。无论是何种方式的机械通气，均会对肺部造成损伤，短期内会产生气漏、气胸或者肺间质气肿，远期则会影响BPD。所以，要尽量缩短机械通气的时间[15]。但是，对于无创通气失败和生产后无自主呼吸系统的婴儿，仍然需要进行机械通气。

目前，机械通气的模式主要以高频振荡通气为主，指南中提出该模式作为解救措施可能有效，但是由于其会导致脑室内出血的风险增加，没有充分的证据证明其可成为解救措施，因此，并未对其进行推荐。在呼吸周期中使肺泡保持处于开放状态，从而使非容量达到理想值是机械通气的目的[16]。但是，如果过度通气，就有可能使患儿产生低碳酸血症，从而增加脑室旁白质软化和双顶径的风险。所以，在达到满意的血气分析和建立了自主呼吸后，应尽快将呼吸机撤离。缩短机械通气时间的方法主要有以下几种：（1）婴儿接受咖啡因治疗可有效降低BPD，尤其是在生产后3天内开始治疗，效果更为显著。咖啡因的半衰期较长，且使用该药物婴儿所产生的不良反应较小，在对患儿进行撤机前先进行咖啡因治疗就可提早拔管，缩短机械通气的时间，减少BPD的发生[17]。（2）允许性高碳酸血症有助于拔管的提前，从而缩短机械通气时间，使患儿的生存率发生改变。（3）对患儿采用地塞米松可减少BPD的发生，但是使用该药物会存在脑瘫的风险，因此，需要谨慎控制药物剂量。

4結语

由此可见，对于早产儿呼吸窘迫综合征的治疗策略应该以使用麦科伟呼吸机进行持续气道正压通气为主，尽量避免机械通气。另外，为提高新生儿呼吸窘迫综合征的预后效果，还要给予良好的支持性治疗，如维持正常的体温、良好的营养支持等。

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