一例食管癌术后乳糜胸的护理

卢毅

摘要：目的： 探讨食管癌术后乳糜胸的护理方法以便于改善护理效果。方法： 对一例食管癌术后乳糜胸患者进行心理护理、饮食护理与营养支持、胸腔引流管护理、强化基础护理、加强呼吸道护理，观察护理效果。结果： 通过多项综合护理有效的改善了患者的生活质量。结论： 对于食管癌术后乳糜胸护理需要根据具体的情况来采取有针对性的护理措施，以便于改善护理效果。

关键词：食管癌，乳糜胸，护理

乳糜胸是胸外科手术后少见的并发症，为临床上较为少见的疾病，其发生率约0.25%-0.5%，其主要特点是胸腔积液中三酰甘油含量增高。在食管癌手术中，乳糜胸是食管癌术后并发症之一，由于手术中损伤胸导管所致，镇江市第一人民医院2015年初治疗成功一例食管癌术后乳糜胸患者、现将护理体会报告如下。

1 临床资料及手术情况

患者，女，64岁，进行性吞咽困难3月入院，外院胃镜诊断为食管癌，胸部+上腹部CT及上消化道钡餐造影示食管中段癌，转来本院进行手术治疗。既往：房颤病史10余年，服用华法林抗凝治疗，否认肝炎结核病史，否认高血压及糖尿病病史。人院后检查：1）血液检查：入院首次检查总蛋白63.3 g/L，乳酸脱氢酶189 U/L，甘油三脂1.18 mmol/L，胆固醇4.08 mmol/L。2）术后病理：食管一段，长9.5cm，距一切缘处2.3cm，另一切缘处6cm处见一围管型肿块，4*3*1cm，似侵犯全层，另见部分胃组织，10*3.5*2.5cm，粘膜面未见明显病变，送检组织环二枚，食道旁找及淋巴结1枚，胃周找及淋巴结5枚，送检淋巴结食管旁3枚，大弯1枚，右喉返神经旁1枚，右喉返神经旁1枚，隆突下4枚，直径0.5-3cm。结论（食管）围管型低分化鳞状细胞癌，肿块大小4*3.5*1cm，侵及全层上下切缘阴性，胃周及送检食管旁，大弯、左喉返神经旁、隆突下淋巴结0/13未见癌转移，食管旁淋巴结1/3枚见癌转移。免疫组化检查结果：CK、CK10/13、nm23、P63、5-Fu（+）；CD34（-）；Ki67、P53 60%（+）。3）手术过程：2014年12月26日行食管中段癌根治术，术中见肿瘤位于食管中段，约大小3cm，侵犯深肌层，食管旁、喉返神经气管隆突下见多个淋巴结，予淋巴结清扫+食管癌根治术。术后胸液分别为420，570，370，280，750，2200，1770，1960，2400ml，液体术后前3天为淡血性，中间3天为淡黄色，后3天为乳糜样液体，乳糜试验阳性，2015年1月5日行胸导管结扎术，选择左胸第7肋间部位进胸，探查胸导管破口位于膈肌上方约3cm处，有白色乳糜样液体流出，与破口下方约1cm处7#丝线结扎，同时在破口上方1cm处7#丝线结扎。术后患者恢复良好，胸管未再见乳糜液，顺利出院。

2 护理

2.1心理护理：改善医患关系成为护理的首要问题，如何减轻患者心理压力，使其配合治疗。患者对疾病进展不了解，患者有时不配合治疗，并容易出现担心及悲观情绪，由于胸液较多，而且为乳糜样液体，预后不确定。在此情况下，医护人员应建立相互信任的护患关系，消除患者的顾虑，取得患者的信任与配合。患者需要进行两次手术，患者心理压力比较大，应该及时进行心理护理，说明手术情况，使患者对手术有所了解，减轻心理负担，接受手术治疗。

2.2饮食护理和营养支持：肠道内营养，经十二指肠营养管，患者注入营养液，可以在一定程度上减轻患者痛苦及降低治疗费用，补充患者的营养需要，增强患者抵抗力，并缩短病程。同时增加肠外营养如氨基酸，维生素，脂肪乳等，可以保证患者营养供应及维持水电解质平衡。同时可根据病人情况，输血浆、全血、白蛋白等，维持患者的营养，减少乳糜液的丢失。为避免影响营养液的稳定性，营养液输注通道严禁输入其他药物。

2.3胸腔引流管护理：因乳糜液有较高凝固性，应注意保持引流管通畅，经常挤压引流管以防乳糜液堵塞，同时定时检查引流管有无受压、扭曲及引流瓶的密封程度，定时观察引流液的量、色及性状，做好记录。每日更换胸腔闭式引流瓶，如引流量过少，应考虑引流管是否通畅。如因胸腔内出现纤维分隔状所致引流不畅者，需更换引流管位置或做胸部小切口，分离纤维后再置引流管。在保持胸腔闭式引流管通畅的同时，要经常变换体位，以利于充分引流。

2.4乳糜液的观察：如果术后引流液引流液颜色为淡黄色乳糜样液体，颜色由浅变深，且量增多，考虑为乳糜胸。乳糜液含有比血浆更多的脂肪物质，所以胸水呈乳白色或淡黄色，静置后见奶油层，三酰甘油增高，多>1.21 mmol/L或为血清的2-8倍。三酰甘油可分为长链三酰甘油、中链三酰甘油和短链三酰甘油。其中长链三酰甘油经肠道吸收后主要从淋巴吸收，形成乳糜，而中链三酰甘油主要从静脉吸收，不参与乳糜的形成。由于禁食可以直接阻断肠道吸收乳糜颗粒，同时可通过胃肠减压减少肠道蠕动，间接使肠道吸收乳糜颗粒减少，禁食对减少乳糜液的产生起关键作用[1]。乳糜胸的治疗中的保守治疗，如用中链三酰甘油，因其从静脉吸收，既可保障营养，又不形成乳糜，可以促进伤口的愈合，促进破裂口愈合，使胸导管处于静息状态，有利于破漏处愈合。要进行静脉高营养[2]，选择刺激较小的静脉留置针，可以有效地降低静脉炎等并发症，静脉高营养液配置要放置时间不宜过長，一般24 h匀速滴入，严格无菌操作。输液过程中应严密观察有无液体外渗、静脉炎等，加强巡视。同一血管不要短时间内反复穿刺，采用暂时禁食，给予静脉营养的方法，减少乳糜液，降低淋巴管压力，促进瘘口的愈合，也可采用手术结扎的方法治疗。本例患者胸水有明确乳糜胸表现，且乳糜试验阳性，为确诊增加依据。本例患者经过手术结扎的方法治疗成功。决定进行再次开胸者，患者术前2-3小时内口服牛奶200-300ml，手术中瘘口有乳白色乳糜漏出，可以确定胸导管损伤部位。

2.5加强基础护理：患者禁食期间，做好口腔护理。长期使用抗生素的患者，有可能存在霉菌感染，预防性使用苏打水嗽口，定时行咽拭子和大小便找霉菌。乳糜胸患者大多存在低蛋白血症，水肿等，抵抗力低下。因此应重视皮肤护理，防止褥疮的发生。因病人抵抗力低下和胸管的留置，术后极易发生感染。严格遵循无菌操作原则，根据药物敏感结果选择抗生素治疗，协助病人翻身、拍背、有效咳嗽、排痰，预防肺部感染。每4小时监测体温、脉搏、呼吸变化，更换胸腔引流瓶严格无菌技术操作。客观评估患者疼痛程度，合理控制疼痛。

2.6 加强呼吸道护理：入院即嘱患者加强肺部功能锻炼，嘱吸烟患者禁烟，教育患者能够深呼吸及自行咳嗽，可提前进行雾化吸入。术后需要鼓励咳嗽咳痰，保持呼吸道畅通，可协助患者咳痰，咳嗽时按住手术侧的胸壁减轻震动，必要时予以止痛剂，可减轻咳嗽时的疼痛。教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上使用便器，保持口腔清洁。教会插胃管、导管时的配合，并解释其意义。告诉病人术后禁食及意义，并需严格遵照医嘱恢复饮食。

参考文献：

[1]韩殿冰，董家鸿.乳糜腹水的诊断和治疗[J].中华消化外科杂志，2004，3（5）：371—373.

[2]刘文珠.食管癌术后并发乳糜胸的护理I-J].河南肿瘤杂志，1993（6）：130.