呼吸机相关性肺炎的预防和护理

章敏

【摘  要】目的 探讨ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的预防和护理的方法。方法 通过分析30例可能发生呼吸机相关性肺炎的机械通气治疗的ICU住院患者的情况，从周围环境消毒、加强呼吸机管理、患者呼吸道管理等方面制定相应护理的对策，预防呼吸相关性肺炎。结果 在本组研究中，先后发生5例VAP，发生率为1.67%，在5例患者中，检出大肠埃希氏杆菌2例，肺炎克雷白杆菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌1例。结论 掌握机械通气易感染和危险因素，采取积极有效的护理和预防干预能有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。

【关键词】呼吸机;相关性肺炎;危险因素;预防护理

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后，或拔管48h内所并发的肺部感染。然而机械通气（MV）是重症监护病房（ICU）中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，它同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对此简要地谈谈呼吸机相关性肺炎的预防及护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取30例可能发生呼吸机相关性肺炎的机械通气治疗的ICU住院患者，其中男17例，女13例;年龄12～75岁。

1.2 方法 30例患者建立人工气道，均经口、气管插管，若呼吸支持超过72 h，则行机械呼吸行气管切口通气。根据自主呼吸的方式在整个病程，对呼吸自主规则，强弱正常的采取同步和辅助通气方式。对需要呼吸减少做功，避免突然自主呼吸停止导致生命危险的患者，给予非同步和控制的透气方式，其余的各项的参数根据患者血气确定并分析结果。

2 结果

先后发生5例VAP，发生率为1.67%，在5例患者中，检出大肠埃希氏杆菌2例，肺炎克雷白杆菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌1例。

3 护理

3.1 防治交叉感染

交叉感染在院内病原菌的播散中起着重要的作用，其中革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是主要致病菌，这些病原菌容易在吸痰操作气道回路或气管插管过程中，通过医护人员的手传染给患者。严格洗手、戴口罩，严格无菌操作仍被公认为最有效的预防交叉感染措施之一。

3.2 病室管理

由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;病房定时开窗通风，保持室温20～22℃，湿度60%～70%，每日使用“肯得王”医用空气净化器，地面用视康浸泡清洗后的拖把拖擦3次。因为潮湿是各种细菌滋生的良好环境，所以医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽。

3.3 呼吸机管道的消毒

呼吸机管路更换消毒也是影响VAP的一个重要因素。目前推荐每7天更换一次呼吸管路，既降低医疗费用，又不增加VAP的发生率。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源，所以积水瓶应放在呼吸环路的最低位，避免冷凝水的吸入，及时倾倒冷凝水。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上，应将其按照感染性废物进行处理。更换管路后要及时洗手，防止交叉感染的发生。停止使用呼吸机后，应进行彻底清洗和消毒，尤其是出气口和呼气阀。湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水^[1]。

3.4 抗生素的应用

VAP的预防措施应包括：严格合理使用抗生素，对使用呼吸机的患者，对临床疑为VAP的患者实施经验性抗生素治疗方案时，应充分考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。对于VAP患者单独使用一种抗生素往往不能覆盖可能致病菌，因此须联合使用2种不同作用机制的抗生素治疗感染。

3.5 加强口腔护理

VAP的发生和口腔护理操作有着密切的关系。因此，长期行机械通气的患者，应加强口腔护理。口腔内细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由導管周围经声门下漏进大呼吸道等可造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生率。因此，应加强机械通气患者的口腔卫生评估和护理，为机械通气患者做口腔护理时应保持清洁，每天4次用双氧水棉球清洗口腔。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管的移位致气道损伤和感染。

3.6 护理人员的手卫生

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯，防止交叉感染。

3.7 患者体位

持续平卧位是VAP患病的高危因素。所以，对于无卧位禁忌证的机械通气患者尽量采取半坐卧位，有利于降低VAP发生率，缩短住院天数、减少医药费用。美国疾病预防和控制中心建设为了预防呼吸机相关性肺炎，对机械通气的患者应该抬高床头30°～45°，说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。加强翻身拍背，以利于痰液引流，拔管患者鼓励其有效咳嗽。

3.8 加强营养

机械通气患者消耗较多，应根据医嘱给患者营养丰富的食物。不能进食的患者可静脉补充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等增强患者的抵抗力。合理应用空肠营养管，有效防止反流与误吸。

3.9 持续声门下吸引

当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管套囊之间的分泌物，防止细菌滋生又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关性肺炎的发生率。

4 小结

呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系。综上所述，严格执行无菌操作规程，做好勤洗手，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，加强患者营养，缩短带机时间^[2]，正确翻身拍背，合理使用抗生素，持续声门下吸引等方法，能有效减少和预防VAP的发生。

参考文献：

[1]梁志科，刘朝晖.呼吸机相关性肺炎预防研究进展[J].中华医院感染学杂志，2008，18（1）：148.

[2]何静.呼吸机管路更换时间与呼吸机相关性肺炎的关系[J].现代护理杂志，2007，13（7）：683-684.