腹腔镜胆囊切除术并发症分析①

雍永松 吴铎

摘要：目的：探讨如何避免腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症。方法：回顾性分析500例LC患者临床资料，总结LC术中常见及少见并发症的常见原因及处理。结果：500例中，出现28例并发症，均治愈。结论：严格掌握手术适应证，熟悉胆囊血管和胆管解剖变异，规范操作，可减少并发症的发生。

关键词：胆囊切除术；腹腔镜；并发症

腹腔镜胆囊切除术（L a p a r o s c o p i c C h o l e c y s t e c t o my L C ）是近年胆囊切除技术的一个飞跃和发展， L C以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等特点， 使之成为治疗胆囊良性疾患的首选治疗方法（1-3）。随着L C的广泛开展， 必然会有一些并发症的发生，是个不容忽视的问题。回顾我院胆囊切除500病例，其中27例出现并发症，分析报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本组实行LC共500例，其中男282例，女218例。年龄18—82岁，平均49.8岁。其中有142例胆囊息肉，358例胆囊结石，其中24例胆囊坏疽，35例胆囊颈部结石嵌顿，术前患者均经核磁共振胆胰管成像（MRCP）或B超检查确诊。

1.2手术方法

全身麻醉，按LC常规方法建立气腹，然后分别在脐下缘、剑突下及右肋缘下3个操作孔入腹建立操作系统。探查后，在胆囊壶腹部以下或胆囊三角处淋巴结下方开始切开胆囊浆膜，沿壶腹部向下游离，或从淋巴结向上仔细解剖出胆囊管，将胆囊管环绕一丝线暂时结扎（不剪断）并留作标记。操作转向胆囊体底部，在体底部切开胆囊浆膜，沿胆囊上缘浆膜向左下方游离，或胆囊下缘向内下方游离至胆囊管，此时胆囊与胆囊床完全脱离。术者左手持抓钳提起胆囊底部，右手用另外一把抓钳轻轻牵拉胆囊管原留置的临时结扎标记线，仔细辨认胆囊管与胆总管、肝总管的解剖位置关系，确认无误后，在距胆总管约0.5cm处的胆囊管上置可吸收生物夹或金属钛夹，剪断胆囊管，移出胆囊。

2、结果

本组500例腹腔镜胆囊切除术患者中，472例手术取得成功，手术成功率为94.4%，5例患者中转开腹。手术时间30～100min，平均46.6min，住院4～10天，平均5.6天，28例患者出现并发症，其中胆漏17例，腹腔出血5例，胆道损伤6例，经对症治疗后痊愈出院。

3、讨论

近年来，LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的主流术式，但膽管损伤是其最常见的并发症，国内报道LC中发生胆管损伤的概率为0.1%～1%（4）。临床上发生胆管损伤的常见原因有：（1）对胆管变异的警惕性不高，术前未了解胆管走行及变异情况，尤其对于粘连严重的病例，术中没有辨清解剖结构，从而造成损伤。（2）过度或暴力牵拉胆囊，使胆囊三角关系混乱导致误伤。（3）手术过程中思路单一，遇到粘连严重、水肿明显甚至解剖结构变异的情况，不会“避重就轻”，没有想到逆行切除的方法。（4）术中出血时盲目的钳夹或上钛夹，或者因广泛的深度电凝造成损伤。所以胆管损伤是由多因素、多环节造成的，需从不同的角度、各个环节采取预防措施。笔者认为精细解剖胆囊管，分清变异管道是防止胆管损伤的关键，而采用逆行法切除胆囊町达到预防胆管损伤的目的。

术中出血主要是在分离粘连组织、 胆囊床及边缘、 胆囊动脉不明显时。用超声刀分离粘连和胆囊床， 一般较用电凝钩出血明显减少（5）。因胆囊动脉及分支的变异， 胆囊边缘以右下分支及右上穿支出血多见。因此我们认为在分离过程中， 边缘明显的血管和条索状的东西均用钛夹夹闭， 防止出血和胆瘘。至于胆囊肝床如肝半包状的渗血， 只要小心分离， 一般很少， 即使出血， 予电凝多能达到目的， 若止血不确切， 用明胶海棉填塞并置一胶管引流观察两天拔除。腹腔镜下胆囊动脉明显的仅占49.4 %， 而且行走各异， 即使在胆囊 三角内也未必全部能找到， 稍不留意即可喷射状出血， 此时应不惊慌， 拭净镜头， 看清出血迅速夹闭。我们有一例冲洗时钛夹脱落直线喷射状出血， 看清部位迅速止住。因此对胆囊动脉的夹闭应双夹为好， 且电烧断面近端离钛夹有0.3cm较合理。另外分离胆囊三角时应靠近胆囊， 尽量远离胆总管， 每烧灼一步之前都要留有万一出血时可下钛夹的余地， 以免损伤胆总管。

适时中转开腹是LC医师明智的选择，周全胜（6）指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的。本组5例因胆囊三角致密粘连，经初步探查后即行开腹手术，其中1例经术中快速病理检查诊为胆囊癌，另l例则是因胆囊结石并发胆囊炎，长期反复发作致胆囊三角消失。所以，我们认为，适时选择开发是医师变被动为主动的表现，还可及时发现个别胆囊癌的存在，从而免除患者行二次手术的痛苦。

总之，重视腹腔镜外科医生的培训，严格规范手术操作规程。对于腹腔镜下胆囊切除术，减少并发症的发生十分重要。

参考文献：

[1] 郑晓东，杨先海.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察[J]，当代医学2012.18（1）：89-91.

[2] 孙华新， 汪益民， 邓玉江， 等. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎[J].中国临床医学，2012，17（6）：845-846

[3]周启旭 .腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效分析[J].海南医学，2011，22（1）：107-108.

[4] 刘继国，陈建立.医源性肌道损伤的诊治与预防（附44例报告） [J]，中国综合临床，2003.19（11）：1025.1026.

[5] 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京： 人民军医出版社，1992：123

[6] 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2001，6（1）：47—49.