尼膜同对动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的效果

钟丽丽 李春霞

摘要： 目的： 观察尼膜同对治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的疗效。方法： 将220例蛛网膜下腔出血患者随机分为尼膜同治疗组（110例）和对照组（110例）。两组均给予降颅内压、止血、对症等常规治疗，治疗组同时给予尼膜同持续微量泵静脉注射，连用14d后改用尼膜同口服。结果：治疗组脑血管痉挛的发生率较对照组低，两组比较（PO.05），差异无统计学意义。结论：尼膜同能降低SAH的脑血管痉挛发生率，且不增加再出血的危险，在SAH治疗中有较好疗效，临床应用安全。

关键词： 蛛网膜下腔出血；尼膜同；脑血管痉挛；再出血；疗效

颅内动脉瘤破裂出血是引起蛛网膜下腔出血（ subarachnoid hemo rrhage， SAH ）最常见的原因。一旦发生SAH， 则有30%～90% 发生脑血管痉挛（ cerebral vasospasm， CVS）的可能[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subaradmoidhemorrhage，SAH）后进入蛛网膜下腔内的血液能导致颅内动脉收缩与扩张功能失调，产生持续性的动脉收缩状态，即脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）。CVS是动脉瘤性SAH患者死亡和残疾的主要并发症之一，常在发病后3 d出现，5～14 d达高峰[2]。近两年我们应用尼膜同治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性调查分析了我院2011年6月至2013年6月住院治疗的220例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者， 所有患者全部经头部CT和腰穿检查证实， 并按随机数字表法随机分为治疗组和对照组各110例。治疗组男62例， 女48例；年龄42～68岁，平均（50.56±12.32）岁；对照组男60例， 女50例；年龄42～68岁，平均（52.13±11.24）岁。两组患者性别、年龄、临床表现等比较，经统计学处理无显著差异（P

表1 两组患者临床症状发生率比较

1.2 脑血管痉挛的诊断依据[3]：（1）出现头痛等颅内压升高症状；（2）出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征；（3）意识障碍呈波动性变化或进行性加重；（4）临床症状经治疗或休息好转后出现恶化或进行性加重；（5）不明原因高热不退；（6）有证据排除再出血，脑积水，严重代谢障碍，电解质紊乱等；另SAH再出血诊断依据[4]：（1）病情好转的情况下突然发生剧烈头痛，频繁呕吐，意识恶化，瞳孔不等， 眼底出血。（2）CT扫描发现新的高密度影像。（3）脑脊液有新鲜出血。疗效判断标准，治愈：临床症状全部消失，脑膜刺激征阴性。好转：治疗后症状明显好转，留有轻微头痛或肢体瘫痪。恶化：病情加重，留有严重神经功能缺损。

1.3 方法

治疗方法：对照组给予绝对卧床休息4周，脱水降低颅内压，控制血压，抗纤溶、止血及镇静止痛、通便、防治应激性溃疡、维持水电解质平衡以及生命体征监测等综合治疗。治疗组在上述常规治疗基础上，加用德国拜耳公司生产的尼膜同注射液（10mg/50m1），用微量泵持续静脉推注（速度5ml/h），血压波动时可调整尼膜同静注速度，连用14d后改用口服尼膜同60mg，3次/d，连用7-14d。

1.4 观察指标：观察两组患者临床症状缓解率、CVC的发生率。

1.5 统计学方法：所得的数据输入电脑，应用SPSS13.0软件进行统计学分析，采用x2检验确定差异的显著性。

2.结果

2.1 两组患者临床症状缓解率比较，见表2。

表2 两组患者临床症状缓解率比较，n（%）

由上表可见，治疗组患者的临床症状缓解率较对照组明显增加，两者比较（P<0.01），差异有统计学意义。

2.2 2周内两组患者CVC发生率比较，见表3。

表3 2周内两组患者CVC发生率比较

由上表可见，治疗组患者CVC发生率较对照组明显减少，两者比较（P<0.01），差异有统计学意义。

3.讨论

3.1 蛛网膜下腔出血患者发生脑血管痉挛的原因分析

蛛网膜下腔出血后大量Ca2+由细胞外进入细胞内，激活一系列生物反应，引起平滑肌兴奋收缩是蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的主要理论之一。血液进入蛛网膜下腔后释放血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素、内皮素（ET）等与平滑肌细胞上的特定受体结合，引起肌细胞内相应的变化，导致平滑肌收缩；造影剂注射，手术中微导管及导丝对血管壁刺激，均可导致血管痉挛。因此，有效地防治继发性脑血管痉挛是SAH治疗的关键。

3.1 尼膜同能有效减少蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的发生率

尼膜同其活性成分是尼莫地平，是一种高选择性作用于中枢神经系统的钙离子拮抗剂，可抑制钙离子进入细胞内，使细胞内钙浓度保持在一定水平， 促使平滑肌松驰， 血管扩张、血流增加， 对脑血管的作用尤为突出， 可与中枢神經的特异受体相结合， 该特异性使本品能有效的预防和治疗因蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛造成的脑组织缺血性损害， 抑制血管平滑肌细胞外钙离子的内流， 对离体或体内的脑动脉、正常或缺血的脑动脉均有扩张作用。是目前公认的治疗CVS 的有效药物，它能选择性地作用于脑血管平滑肌，而对外周血管的作用很小，对血压的影响不大[3]。另外，尼莫地平还可提高组织对缺血、缺氧的耐受性， 改善病灶周边缺血区脑组织的代谢功能， 具有抗血管痉挛、抗局部缺血作用。其次，尼莫地平呈脂溶性， 容易透过血脑屏障， 能选择性作用于脑血管， 抑制血管平滑肌收缩， 并能对抗5- 羟色胺的缩血管作用及通过减少血小板、血栓素的释放， 增加脑血流量， 对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用，能有效预防和解除各种因素导致的脑血管痉挛，故能促进脑功能的恢复[4、5]，改善患者的临床症状 。因此，使用尼莫同组与不使用尼莫同组治疗CVS 的疗效和预后的对照研究表明治疗组在症状改善、神经功能缺损的恢复方面均优于对照组。

3.3 尼膜同使用时的注意事项及护理

（1）尼莫同注射液含有对血管刺激性的乙醇，应选择深静脉置管并与其他药液同时输入。（2）严密观察患者血压等变化，尼莫同对脑血管有选择性作用，但也能扩张外周血管，若输注速度过快，患者会出现血压过低或面色潮红。因此，使用尼膜同静脉注射时，应从小剂量开始，根据血压及时调整泵入速度，而且应足量、足疗程。一般开始2h以2.5ml/h微泵注入，如血压无明显下降，增加至5ml/h微泵持续静脉注射。若输注过程中收缩压小于100mmHg时应停止输注。（3）定期进行肝肾功能及心电图等各项检查，以观察脏器功能。

参考文献：

[1]李栋良，黄光富，冯海龙.动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛诊治进展[J].实用医院临床杂志，2008，5（4）：136-138.

[2]何晟，柯开富.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗[J].国际脑血管病杂志，2012，20（3）：198-203.

[3]林百喜，武衡，阳纲要，谢明.动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的原因分析及治疗[J].中国现代医学杂志，2009，19（5）：764-767.

[4]曾桄伦.蛛网膜下腔出血早期应用尼膜同治疗的临床研究[J].实用神经疾病杂志，2004，7（3）：5-7.

[5]张俊星，鲍春梅.尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效研究[J].河北医药，2008，30（1）：48-50.