小切口胆囊切除术在临床的应用

赵宏升 张清军

摘要：目的： 近二十年来，随着生活水平的不断提高，饮食中蛋白质和脂肪的摄入量增加，国内胆结石的发生率有逐渐升高的趋势。小切口胆囊切除术（Mini-cholccystectomy，MC）深受患者青睐。方法： 回顾分析100例小切口胆囊切除术患者的临床资料结果100例患者顺利进行了小切口胆囊切除术，均痊愈出院。结论： 在熟练传统胆囊切除术的基础上开展小切口胆囊切除术是切实可行，比较安全的。不需要昂贵的医疗设备，费用低等优点，值得临床推广使用，而且便于手术时及时处理临时发现的特殊病情，值得在基层医院推广，在经济落后，医疗条件差的基层医院尤其适用。

关键词： 小切口胆囊切除术 ，胆囊炎，治疗

传统开腹胆囊切除术，腹腔镜以及小切口手术。3种手术各有其利弊，但是如何根据医院条件和患者的个体差异选择最佳的手术方式以达到最好的临床预后，是胆囊切除术成功的关键。我院权衡手术创伤、费用、预后等方面的问题，普遍认为小切口胆囊切除术基于其创伤小、适应证广、费用低、便于及时处理紧急情况等优点更易于在基层医院开展。现将2010年2月-2014年1月在我院接受小切口胆囊切除术的 100例患者的临床资料分析如下。

临床资料

1、一般资料 本组患者100例，其中男 46 例，女54例；年龄 18 ～ 82 岁，平均年龄 50岁； 病程1周 ～ 10 年，其中急性胆囊炎17例，慢性单纯性胆囊炎15例，慢性结石性胆囊炎58 例，胆囊息肉 10例。病例中70%患者有反復发作的右上腹痛或剑突下疼痛病史，疼痛向右肩部或右背部放射，伴恶心、呕吐等症状，且与进食油脂类食物有关，半数以上患者发作时有不同程度的畏寒、发热。体格检查： 部分患者巩膜轻度黄染，均有上腹部压痛，部分患者右上腹肌紧张，墨菲氏征阳性。全部病例均依靠病史，体征及 B超检查确诊。

2、手术方法

根 据 患 者 情 况 采 用 全 身 麻 醉 或 硬 膜 外 麻醉，手术时让患者保持头高脚低仰卧位。于右上腹取经腹直肌切口，长3～6cm，切开皮下组织及腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开开腹直肌后鞘和腹膜，显露胆囊，在胆囊周围放置纱布，同时用小直角及“S”型拉钩拉开周围组织，使 胆 囊 与 周 围 的 脏 器 隔 离。解剖胆囊三角，初次确认胆囊管和胆囊动脉，先结扎，不切断，然后自 胆 囊 底 部 开 始 分离，逆行剥离胆囊，至胆囊三角，看清三管关系后切断胆囊管及动脉，再次结扎。同时根据患者的出血和胆漏情况决定是否放置引流管，再进行关腹缝皮。整个手术过程中，术者手指可伸入腹腔打结或借助血管钳打结，对于手术过程中临时出现的特殊病情，采取及时扩大切口，迅速转为传统胆囊切除术。

临床效果 本组100例小切口胆囊切除术均痊愈出院。手术时间45 ～ 55 min，切口长3 ～ 6 cm，出血约 20 ～ 25 ml，手术顺利，无术中胆管损伤，术后住院时间 4 ～ 5 d。所有患者术后24 h 内可下床活动，次日可进流质饮食，应用抗生素 4 ～ 5 d，大多数患者术后无需止痛药，术后伤口均Ⅰ期愈合，无任何并发症。

3讨论

3. 1 小切口胆囊切除术的适应证 小切口胆囊切除术亦称直视微创胆囊切除术，其适应证和范围广。主要适用于择期手术，少数用于急诊手术。术前对高龄及有心、肺、肝、肾并发症的患者应积极治疗并发症，防止术中并发症进一步加重危及生命。对于肥胖、肝内外胆管结石、急性胆囊炎以及合并有门脉高压症、胰腺炎时不宜选用。以后随着操作技术的熟练和手术器械的改进，手术指征可适当放宽。

3.2 优缺点 MC的优点有 [1] ：①创伤小、术后疼痛轻；②腹腔干扰小，胃肠功能恢复快；③术中出血少，不需要输血；④大部分患者不需要置放胃管和腹腔引流管；⑤术后康复时间短；⑥腹壁瘢痕小。MC的缺点有：①手术难度较大；②术中不能充分探查；③胆管损伤和胆漏容易误诊。

3.3 手术要点 充分显露手术野和维持良好的麻醉是MC成功的关键因素 [2] 。如遇到下例情况：难于控制的出血、胆囊及肝十二脂肠韧带周围广泛粘连，局部解剖困难、术中发生胆管损伤，应立即延长切口，以免遗留病变和造成深部组织损伤。

胆囊三角解剖，干扰胆囊三角解剖因素有：①胆囊颈结石嵌顿、张力高，需先行减压；②胆囊颈部折叠，挡住胆囊三角，不易明确三管关系，需先切开胆囊底体部浆膜层逆行游离部位胆囊后，便于解剖出胆囊管及胆囊动脉。③胆囊炎症时间长，胆囊壁水肿、脆性大，有时需剖开取石，然后处理三角。

3.4 与腹腔镜胆囊切除术的比较胆囊、胆管手术已进入腹腔镜时代，在一些经验丰富的大医院，腹腔镜手术已取代了传统的开腹手术，腹腔镜胆囊切除术创伤小，有减轻术后疼痛、缩短住院时间、胃肠功能恢复快等诸多优点[3]，但设备昂贵，术者需经过严格训练，费用较高。基层医院设备配套落后，农村地区经济欠发达，难以承受腹腔手术费用。且农村人一般胆囊疾病史较长，胆囊急慢性炎症常长期反复发作，致使胆囊粘连较严重，胆囊三角解剖不清，腹腔镜下分离甚难，易损伤胆管、胆囊动脉甚至肝、门静脉等，常需中转开腹手术止血处理，同样增加患者痛苦的风险。故传统开腹手术在基层应用仍为所需，而小切口胆囊切除术作为另一种微创术式，术者可以在直视下操作，利于掌握及应对术中情况，如术中出现特殊情况，小切口视野及范围难于操作，根据需要可立即延长切口，手术中转给患者带来的手术创伤及风险相对较小，具有腹腔镜胆囊术不可替代的优势，逐渐应用于基层医院的临床。

总之开展小切口胆囊切除术是切实可行，比较安全的。值得在经济落后，医疗条件差的基层医院临床推广使用。

参考文献：

⑴.杨昌平.预防小切口胆囊切除术后并发症.普外临床，1997，12（1）：19

⑵卢盛祁.小切口胆囊切除术230例综合报告.肝胆外科杂志，1996，4（3）：168

⑶ 张惜阴.实用妇产科学[M]. 2 版.北京 ：人民卫生出版社，2004：842-846.