浅谈老年人肺结核的诊断和治疗

张官西

目前肺结核病仍是常见病、多发病，有关肺结核X线表现的各类分析较多，但对老年人肺结核的分析尚不多见，本文对我院近年来收集的资料完整，经临床、X线检查、痰结核菌检查证实的100例老年人肺结核进行回顾性总结分析，以不断总结经验，进一步提高对本病的诊断治疗水平。

一、老年人肺结核表现多不典型，无症状者高达26%，与青壮年患者比较有以下特点：

1老年肺结核男多于女，男性为女性的4～8倍。

2症状不典型，由于老年人免疫功能低下，所以结核病中毒症状不明显。起病隐袭，全身症状表现为主，呼吸道症状轻微，如常表现为贫血，消瘦，食欲减退，嗜睡等，发热、盗汗症状出现几率显著低于中青年患者。少数患者则以神志不清，大小便失禁为首发症状，或以低蛋白血症，低钠低钾血症表现为主。极易误诊。

3慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核患病人数明显增多。

4病变范围广泛，空洞型者多。有报道老年肺结核X线表现中，空洞者占53%。

5排菌病人多。

6病程长，难治、复治病例多，老年人肺结核多由青年期患病迁延而来，或青年时期已治疗，老年时由于免疫功能低下而引起复发，病程长，治疗难度大。

7并发症与合并症多，老年人肺结核86.6%有并发病，主要为糖尿病、肺心病、冠心病、高血压病等。

8治疗效果差。临床实践证明，合理应用抗结核药物治疗，几乎可将全部初治痰菌阳性肺结核患者彻底治愈。由于老年患者的组织修复能力下降，再加上合并症较多，抗结核药物的治疗效果显著较成年人为差，特别是复治患者的效果更差。

9复发率高。由于老年人抵抗力弱，再加上合并症多、营养不良等因素的影响，使老年肺结核容易复发。复发诱因以呼吸系统感染为主。预防呼吸道感染对防止结核病的复发有重要意义。

10病死率高。据报道老年肺结核的病死率为8.1%，高于全部结核患者病死率5.1%。病程长于10年者病死率达31.5%。死亡原因除结核恶化外，以感染性休克和呼吸衰竭为常见原因。

尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查，但必须结合病史和临床表现，痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析，坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断。如高度怀疑肺结核，但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。

二、临床资料

1一般资料 本组100例中，男61例，女39例；年龄58～81岁，平均66岁。

2 临床症状 主要发热有45例，其中高热25例，持续低热20例；主要为咳嗽有20例，咳痰80例，其中咳脓痰30例，咳血或痰中带血50例；消瘦乏力80例，盗汗48例，合并慢支等肺部病变者25例，有继往肺结核病史者40例，无明显症状通过老年人体检发现者15例。

3 实验室检查 白细胞升高38例，血沉快75例，痰结核菌阳性55例。

4 X线表现特点

（1）病变部位特点 位于右肺65例，左肺35例，位于上中肺65例，位于下肺35例 。位于双下肺的比例最 低，位于上中肺的比例明显高于下肺野。

（2）病变形态特点

（3）团块状影30例，病变范围1～5cm左右，大多呈棉絮状实变块影，密度较均匀，边缘较清晰，其中可见不规则小透光区，顺支气管走向，附近多有散在小颗粒状病灶。多位于下肺野。

（4） 云雾状影34例，病灶多散在分布于锁骨上、下区，病灶0.5～1.5cm大小，密度不均匀边缘不清，有时伴有条索状影与肺门相通。

（5）伴有厚壁空洞25例，空洞中等大小，内无积液，内壁不平，有时见条块影突入腔内呈“山岛征”，周围边缘模糊，与近病灶相连。肺下区的结核，易融合形成多发空洞，大多属于纤维空洞型肺结核，具有垂柳狀或绳状征象。

（6）结核球9例，直径为1～3.5cm，无分叶，密度偏高均匀，边缘较清晰，其中2例内有小空洞，周围多有卫星病灶及纤维条影相连。

（7） 伴有慢支、胸膜增厚粘连或胸腔积液15例。

（8） 老年人粟粒型肺结核表现极不典型、粟粒点状影少，且分布不均，有时只在中内带区出现小粟粒状影。

三、 治疗

老年结核的治疗与其他年龄组基本相同，仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”这5条原则，但鉴于老年人体质差并发症多，消化功能弱，肝肾功能减退等因素。用药剂量根据患者实际情况作适当调整，笔者根据多年的临床经验，老年人剂量参照青壮年正常剂量的三分之二为宜。

可选用的抗结核药物有：异烟肼（INH）300mg/d，利福平（RFP）450～600mg/d，乙胺丁醇（EMB）750mg/d，均可清晨一次顿服。初治轻型病例可选用异烟肼（INH） 利福平（RFP），但该两药联用可增加对肝脏的毒性反应，既往有肝功异常者可选用异烟肼（INH） 乙胺丁醇（EMB）。重症结核病例开始时可3药合用，以强化治疗，2个月后改用2药合用，疗程至少要9个月。链霉素因肾毒性和对听神经有损害，老年患者应慎用，一般限用于严重病例，剂量减为0.5～0.75g/d。常规加服维生素B6 （吡哆醇）以预防异烟肼引起的末梢神经炎。老年结核复治病例多，因而耐药病例也多，凡是复治病例，治疗前必须作药物敏感试验，在药物敏感试验未汇报之前，可依据以往用药史，先采用预定化疗方案治疗。初始强化治疗阶段一般应3药或4药联用，如异烟肼（INH） 利福平（RFP） 乙胺丁醇（EMB）或加吡嗪酰胺（PZA），这样至少可以包括两种结核菌敏感药物，直至药敏试验报告结果后再酌情调整。

老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。最好采用住院治疗或门诊加强监督化疗，实施直视下短程化疗（DOTS），是治愈老年肺结核的重要保障。

四、治疗观察 经抗痨治疗后，多数病例病变缩小，密度减低，逐渐吸收。少数合并症严重，抵抗力弱的老年人，出现反复和转化，以演变为结核球、纤维斑块、条索状影等病 变为主。

为了及早发现药物副作用，调整化学治疗方案，对所有接受抗结核化疗的老年患者应定期检查肝功能（转氨酶和胆红素）、血肌酐、尿素氮、血常规和血小板计数。若转氨酶升高达正常值上限的3～5倍或出现厌食、恶心、呕吐症状，应停用或减量异烟肼和利福平。待症状和酶学指标恢复正常后，再以较低剂量分别给予，2～3周内逐渐恢复常用剂量，若仍不能忍受其中某种药物，应予更换或改变治疗方案，如将利福平改为利福喷汀。服用乙胺丁醇者应定期进行眼科检查，以便早期发现视神经炎和视野改变，若剂量不超过15mg/kg，发生率较低。

需要重视患者的支持治疗，病情严重者在加强化疗的同时，可适当应用激素以减轻中毒症状，改善食欲和全身状况。基础病如糖尿病、心力衰竭等应积极治疗。免疫功能低下者，应加用增强免疫的药物。化疗无效，有手术适应证者，考虑手术治疗。继发肺部感染时可加用抗菌药物。应保证患者充分的营养，适当的休息，避免过劳、烦躁、忧郁，保持室内空气新鲜及适当的湿度和温度，合并低氧血症者给予氧疗。

五、预后

非耐药结核菌感染及早期诊治多可痊愈。胸膜结核未治疗者，25%在2年内发生肺或肺外结核。结核性脑膜炎有昏迷者病死率可达30%。下列情况预后也较差：肺结核并发肺纤维化、肺心病，心包结核患者年龄大、心包液发展快、心肌损害重，肠结核并发肠梗阻、肠穿孔，肝脾结核确诊晚、黄疸或结核性肝脓肿向胸、腹腔穿破者等。

尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查，但必须结合病史和临床表现，痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析，必要时行胸部CT，坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断。如高度怀疑肺结核，但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。

参考文献：

（1）王吉耀，廖二元，胡品津.内科学.人民卫生出版社.2005年8月第1版

（2）全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志.2008年2月31-2.