高血压脑出血外科治疗的回顾

辛振果 谭丽娜

高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。绝大多数高血压性脑出血发生在基底节壳核及内囊区，约占脑出血的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核区约占30%。壳核出血常侵入内囊和破入脑室，血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，此外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。

一次性出血通常在半小时内停止，致命性出血可直接导致死亡。近年来CT动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。

1手术

1.1 手术时机 手术时机的选择过去争论较大。Bagley认为，出血数日后血块开始分解，与周围组织粘连轻微，术后再出血机会也少，所以主张2周内手术。Cook指出，24小时内患者多呈休克状，手术危险性大，48小时后由于颅内压增高、脑缺氧、肺部并发症的出现对手术治疗不利，因此认为，24～48小时之间手术最为理想。70年代以后，主张早期或超早期（7小时以内）手术者日益增多。Wagner等[8]的脑叶出血模型显示，注入tpA后有利于抽吸，可明显减轻血肿周围水肿。Brott[9]研究显示，在发病24小时内，至少38% 的患者血肿增大33%以上，多数见于发病后3～4小时内。因而认为应超早期行血肿抽吸治疗。至于发展缓慢的血肿，病情稳定的患者，自然可择期手术。

1.2 手术方法 开颅血肿清除时多需要全身麻醉，手术创伤大，增加患者负担，且心肺负担较重。优点是可以在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意。如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，还可顺便做去骨瓣减压、血肿腔内留置引流管，以顺利渡过术后反应期。Presedov[10]回顾性研究231 例急性期开颅血肿清除术，其死亡率为42.5%，大多数随机对照实验显示开颅清除颅内血肿并不比内科治疗效果好，经适用于脑疝早期和颅后窝血肿的病人。为此，人们都在寻找疗效好，创伤小的新途径。

血肿碎吸术由于创伤小，操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。尤其是应于基底节-丘脑、脑叶及小脑出血，血肿较大，ICP超过5.33kPa，且病人一般情况差，有重要脏器功能障碍，不能耐受手术者。应争取早期穿刺，最好在24小时以内。穿刺可在CT导向下进行，亦可根据CT片定位。针对血肿抽吸不完全的情况血肿溶解术又应运而生，一些研究表明，CT、B超导引的立体定向血肿抽吸术，辅以尿激酶等血肿液化及溶解残余血肿，平均血肿清除率从30%上升到90%，单纯血肿抽吸再出血率平均为5%，而应用血肿液化剂后，再出血率为4%[11]。Deinsberger等[12]在大鼠脑出血后30、120分钟血肿腔内注入rtPA，，研究微创血肿抽吸术对脑血流的影响，6小时后放射自显影法显示rtPA治疗的大鼠缺血脑体积较生理盐水组明显缩小，且与治疗开始的时间无关，认为局部应用rtPA抽吸治疗可减轻出血后继发性脑缺血。

其方法：（1）根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处；（2）颅骨钻孔：采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔；或在头皮行小切口后，用骨锥直接锥孔；（3）血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内尿激酶溶解引流等。脑实质出血量≤40ml，可一次吸除。出血量大，中线结构移位严重应分次吸除。两次间隔时间已病情变化及复查CT所见而定，一般24小时左右。对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血量行一侧或双侧脑室外引流，并可配合定期冲洗。术后处理 脑出血术后处理十分重要。主要有以下几点：（1）控制颅内压增高，减轻因高颅压造成的继发性损害。任何程度的高颅内压（脑灌注压）使之持续在6.5～8kPa间，在此压力下脑组织能维持正常生理功能；（2）防治并发症；（3）加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。当患者度过稳定期后，既可逐步进行语言、肢体等神经康复治疗。保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足。

2治疗结果

CT应用前，手术死亡率一般多在50%左右。目前，由于对血肿准确的定位，采用早期或超早期手术，死亡率已经明显下降。关于术后功能恢复的报道过去也不多，通常多采用ADL（日常生活能力）分级法：一级：完全恢复日常生活；二级：部分恢复或可独立生活；三级：需要人帮助，扶拐可走；四级：卧床，但保持意识；五级：植物生存状态。经统计：术后恢复情况大致如下：ADL一级15%；二级25%；三级30%；四级25%；五级5%。综上所述，掌握高血压脑出血外科治疗的适应症、治疗原则及方法，对降低死亡率及致残率，促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据病人的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。

3.展望

腦出血的问题远未解决，传统的内科脱水疗法对一些病人可能有效，但价值有限。理论上，早期手术，尽可能多清除血肿，尽可能少损害正常组织，挽救血肿周围水肿带的神经细胞，术后出血等并发症的治疗方法是未来外科发展的方向，微创血肿清除术顺应了这种发展趋势，或许通过推广应用微创技术和进行协作研究能为规范脑出血的治疗开拓新的局面。

参考文献：

[1]NMile J，Diminger M.Management of aneurismal Subarachnold hemorrhage[J].Neurol Clin，1995，13（3）：451～478.

[2]王忠诚，神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社：1998，686～689。

[3]邱继忠，范春明，韦凤媛.高血压脑出血微创治疗现状[J].中国综合临床。2003，5，19（5）.

[4]Bath FJ.正确控制卒中病人的血压[J].Cerebrovadc Dis，1997，7：205～213.