糖尿病足24例临床分析

宋瑞明

【摘 要】目的 探讨治疗糖尿病足的临床效果。方法 皮下注射胰岛素、静脉应用抗感染药物、局部清创换药治疗观察疗效。结果 0级到3级的患者成功保留肢体，溃疡愈合；4级中4例行截趾术，愈7例溃疡面愈合；5级的3例患者行截肢术。结论 此方法治疗效果安全有效，值得临床应用推广。

【关键词】糖尿病足：溃疡：临床分析

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，全世界约有1.5亿多糖尿病患者，糖尿病足的年发病率为2%～3%，约15%～20%的糖尿病患者在一生中可能出现足部溃疡，其中40%～80%的溃疡合并感染[1]。合并下肢感染的糖尿病患者截肢的危险是其他没有感染者的154.5倍。糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，如溃疡、骨及关节病变及其所引起的坏疽等，往往是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果[2]。我院自1999年以来应用综合疗法治疗糖尿病足患者24例，收到了较好的疗效，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共24例患者，其中男16例，女8例，年龄46～79岁，中位年龄66岁；1型糖尿病1例，2型糖尿病23例，血糖均控制不良14.6～30.2mmol/l；糖尿病程10d～29m，中位病程7.2m；左足14例，右足10例；神經性足病变4例，缺血性病变6例，两者并发14例；按糖尿病轻重程度不同，根据Wagner分级法[3]，本组0级1例，1级1例，2级5例，3级4例，4级11例，5级3例。有湿性坏疽或创面感染者21例。

1.2 治疗方法 所有患者均给予糖尿病饮食，恒定的优质蛋白摄入，均给予皮下注射胰岛素治疗，全身应用抗感染药物，全身应用活血化淤、降低血液粘度药物，营养神经，积极治疗心、脑、肾并发症，糖尿病教育，去掉不良生活习惯。局部治疗主要为扩创，清除坏死感染组织，创面细菌培养，根据情况可应用双氧水或0.5%碘伏冲洗创面。

2 结果

0级至3级的10例患者均成功保留肢体，溃疡愈合。4级中有4例仅行截趾术（1～2趾），余7例溃疡面愈合。5级的3例患者在血糖控制基本正常时均行截肢术。

3 讨论

糖尿病足在欧美国家患病率较高，据统计在非创伤性截肢的病例中35%～50%为糖尿病足，我国糖尿病足患病率较欧美国家为低，但近年来呈上升趋势。糖尿病足溃疡是导致截肢的主要原因。85%的糖尿病患者因足溃疡截肢[4]。降低足溃疡的发生和及时、科学地处理足溃疡，是降低糖尿病截肢的重要手段。

糖尿病足的发病机制是因长期高浓度葡萄糖致下肢小血管平滑肌细胞增生，增强血管收缩，同时引起血管内皮细胞机能不良，毛细血管基底膜增生导致糖尿病性动脉硬化，从而使血管管腔变窄。血管功能异常，血液粘滞度增高，导致血栓形成，使下肢组织营养障碍，从而使糖尿病患者发生缺血性坏疽。此外，糖尿病患者感觉神经严重受损从而使其痛温觉减退甚至丧失。痛觉的减退可使患者不能感觉到鞋内异物和鞋的挤压，易致外伤和摩擦伤。另外，温度的感觉减退可导致烫伤和冻伤。深部感觉减退的患者不能及时调节关节负重，可致关节畸形，加大摩擦伤的机会，从而诱发足坏疽。糖尿病足的病理生理目前主要认为是因为神经病变、缺血和感染三个因素共同作用所致，鉴于目前对糖尿病尚无特效的治疗方法，应贯彻以预防为主的方针，如戒烟、不赤足行走、加强足部护理等。治疗主要从以下四个方面进行：

控制血糖，消除已知的危险因素：严格的血糖控制是治疗糖尿病足的前提，常需要皮下注射胰岛素治疗，每天测三餐前、三餐后2小时血糖和临睡前共7次血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量，使各时点血糖均达标。同时治疗高血压、高血脂，降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善微循环。

积极治疗糖尿病性周围神经病变：足处于人体最下部，它的血液回流除了靠肌肉泵的积压作用外，还要有自主神经的准确调节，它接触地面，需要神经系统来保护。糖尿病足神经病变，皮肤易于受损，从而诱发足坏疽。应用维生素B1和甲基B12治疗周围神经病变取得了明显疗效。

改善局部缺血，防止坏疽：尽管神经病变和感染起着作用，但这些病变主要是由于动脉闭塞和组织缺血所致，如果血管病变严重，应行血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术[5]。对休息时疼痛明显或因病变广泛而不能手术的坏疽者，要给予有效的截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环药物，如丹参、川芎嗪、654-2等，口服潘生丁、阿司匹林或华法林等。

感染的治疗：合并有感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院治疗。可采用三联抗生素联合治疗。应用抗生素之前，应做溃疡处分泌物细菌培养，选择敏感抗生素。对于表浅的感染，可用采用口服广谱抗生素，包括抗厌氧菌和革兰氏阴性杆菌，口服治疗可用持续数周。深部感染开始应从静脉给药，以后再口服维持用药数周。在临床治疗的基础上，结合一系列X片来了解治疗效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

参考文献

[1]Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Bacteriological study of infections in individuals with diabetes.Diabetes Care，2006，29：1228-1293.

[2]许樟荣.糖尿病足病变、诊断和治疗[J].中国糖尿病杂志，2001，9（3）：180

[3]Boulton AJM.Foot problems in patients with diabetes mellitus.In：Pickup J，Williams G，eds.Textbook of diabetes.2th edn.London：Blackwell，1997，58：1

[4]Boulton AJM.The diabetic foot：from art to science.Diabetologia，2004，47：1343-1353

[5]3 Mercer KG，Berridge DC，Peripheral vascular disease and vascular reconstruction.In：Boulton AJM，Connor H，Cavanagh PR，eds：The foot in diabetes.3rd edn.Chichester：John Wiley ﹠ Sons，2000，215