59例疤痕子宫经阴道试产的临床分析

厉叶青

【摘 要】目的：探讨疤痕子宫再妊娠经阴道试产的成功率与安全性。方法：回顾性比较分析我院2013-2014年收治的59例疤痕子宫再妊娠经阴道试产的孕妇（I组）和同期收治的随机按1：2抽取的120例非疤痕子宫经阴道试产孕妇（Ⅱ组）的临床资料。结果：I组产妇59例，其中试产成功44例，成功率为74.6%，与Ⅱ组比较时发现产程时间、产时出血量、新生儿预后都没有显著性差异（P>0.05），但手术助产率增加。结论：在合适的条件下，疤痕子宫再妊娠经阴道试产是成功率高、安全的，可以推广执行。

【关键词】疤痕子宫；疤痕子宫阴道试产

Clinical analysis of 59 cases of vaginal birth after cesarean section

Li YeQing

（Nanjing Red Cross Hospital，Nanjing Jiangsu 210001，China）

Objective：To investigate the uptake and success rate of vaginal birth after cesarean section（VBAC）.Method：59 cases of repregnaney in scared uterus in our hospital from November 2013 to October 2014 were chose as the research object（I group）and natural labour（II group）were chosen as the ratio of 1：2 and taken for comparison and study.Result：In 59 cases of vaginal trial delivery.44 cases were successful（74.6%）.Compared to 120 Cases of vaginal delivery at the same period-delivery process，poetpartum haemorrhagia and the neonatal outcome had no statistical difference between the two groups（P>0.05），but had statistical difference in vagina surgical delivery.Conclusion：Under certain conditions，vaginal delivery of full-term pregnancy in scared uterus is successful and safe，could be wildly used in the clinic.

Key words：Uterine scar；vaginal birth after caesarean section（VBAC）

近年來，多个国家报道疤痕子宫再次妊娠阴道试产率下降[1-3】，在美国，疤痕子宫阴道分娩的比例由1996年的24%降至2010年的8%，这下降趋势导致疤痕子宫剖宫产的比例增加，进而导致总体剖宫产率增加，这已经成了公共和专业的课题[4-7】.随着单独二孩政策的实施，我国疤痕子宫的比例也越来越多，我院近4年分娩病例中疤痕子宫的比例逐年增加，2011年为4.9%，而2014年达到了11.8%，占剖宫产指征的36.1%，如何提高疤痕子宫再次妊娠的阴道分娩率也成了降低剖宫产率的重要措施之一。

本文回顾分析了我院在2013年01月至2014年12月收治的59例疤痕子宫再次妊娠经阴道试产的临床资料，并与同期收治的随机按1：2抽取的120例非疤痕子宫经阴道试产孕妇（Ⅱ组）的临床资料进行比较分析。探讨疤痕子宫再次妊娠实施阴道试产的成功率与安全性，分析如下：

1资料与方法

1.1 一般资料：在2013年01月至2014年12月，我院产科共分娩1896人，其中疤痕子宫再次妊娠者188例，选择单胎头位要求阴道试产、并且具有阴道试产条件者59例，试产成功44例，成功率74.6%，疤痕子宫除1例为子宫肌瘤剜除后3年的，其余都是剖宫产术后，无产后大出血及腹部切口愈合不良史，前次剖宫产术式多为子宫下段剖宫产。试产者年龄21-39岁，平均年龄28.6岁，其中<25岁的6例，25—35岁的50例，>35岁的3例；孕周36—42周，平均孕周39+3周，其中<37周的3例，37—40周的29例，>40周的17例；前次剖宫产与此次阴道试产间隔时间<2年仅有1例，其余均>≥2年，最长12年，平均间隔4.8年；前次剖宫产的原因：原因不明19例，社会因素16例，产程进展异常4例，胎膜早破引产失败4例，羊水过少3例，臀位3例，子痫前期3例，胎儿宫内窘迫2例，双胎2例，前置胎盘1例，过期妊娠1例，巨大儿1例。

1.2方法：我院疤痕子宫合并妊娠者均在产科高危门诊产检，并详细记录产妇前次剖宫产的时间、手术指征、有无产后出血、感染及新生儿体重等情况，孕37周行阴道检查了解骨盆情况，以初步判断适合产妇的分娩方式。在得到产妇及其家人同意后，我们选择了基本符合以下条件的实施经阴道试产：⑴前次剖宫产与此次间隔2年以上，前次剖宫产术式为子宫下段横切口，并且术后无感染.⑵孕37周后疤痕子宫孕妇常规彩超观察子宫下段疤痕的厚度，必要时临产后床边复查疤痕厚度。方法是测量是从膀胱边缘到胎儿先露之间的距离（F-B）。I级：F-B>3mm，此处肌壁均匀一致，则可认为作伤口愈合良好。⑶前次剖宫产指征消失，骨盆内外测量无异常，预计胎儿体重<3.5kg。⑷ 在实施阴道试产时，一般有产兆后收入院，如无产兆，一般孕40周后收入院，如宫颈条件差，知情同意后行水囊加缩宫素引产；如拒绝，小剂量蓖麻油引产（3例）或期待治疗，我们密切监护产妇与胎儿的情况，特别注意产妇子宫下段有无压痛，若有压痛就要及时实施剖宫产（做好急诊剖宫产的准备），并且尽量缩短产程，若产程缓慢也要及时实施剖官产。比较时，我们将疤痕子宫经阴道试产的产妇59例作为I组，选取同期收治的随机按1：2抽取的120例非疤痕子宫经阴道试产孕妇作为Ⅱ组，I组和Ⅱ组产妇在各方面均没有显著差异（P>0.05），两组具有可比性。

1.3统计学处理：对比I组和Ⅱ组的资料实施统计，计量数据用（x±s）表示，并用SPSSll.0软件处理数据，采用t检验，两组分娩成功率比较采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1 阴道试产的结果：我们对符合条件并知情同意的59例疤痕子宫孕妇实施了阴道试产，其中3例临产后子宫下段疼痛急诊剖宫产（发现1例为先兆子宫破裂，占1.6%，另2例未发现明显异常），6例为引产失败剖宫产，1例为潛伏期延长行剖宫产，3例为羊水污染行剖宫产，2例为胎儿窘迫剖宫产，经阴道分娩成功的产妇44例，成功率为74.6%，与文献报道的70-80%一致[8-13】，产后对产妇常规行宫腔探查，均未发现子官破裂的情况。

2.2 妊娠结局的比较：见表l，我们对I组与Ⅱ组的产妇以及新生儿的情况进行了比较，包括产妇的总产程，产时出血量，新生儿预后以及手术助产情况。根据统计，我们发现疤痕子宫组除阴道手术助产率明显高于非疤痕子宫组外（p<0.05），两组的其余各类指标都没有显著性差异（P>O.05）。

表1 I组与1I组分娩情况的比较

组别 阴道分娩 手术助产 总产程（阴道分娩者） 产后出血 新生儿窒息

I组（n=59） 44 6 6.08±1.63h 2 1

II组（n=120） 98 2 6.28±1.53h 5 2

统计检验 x2=0.142 x2=5.968 t=-0.625 x2=0.059 x2=0.00

p =0.707 p=0.015 p=0.533 p=0.808 p=0.989

注：1.I组为疤痕子宫经阴道试产的产妇；II组为非疤痕子宫经阴道试产的产妇

2.总产程及产后出血均为阴道分娩者情况

3讨论

疤痕子宫经阴道试产的安全可行性：由于国内医疗环境恶劣，医患关系紧张，多数医院疤痕子宫自然分娩的都是入院时宫口已经开大，来不及剖宫产的，甚至有宫口已扩张的建议剖宫产转入我院而阴道分娩的。大部分产妇因过分的担心子宫破裂而拒绝阴道试产，这时医师应该多给产妇普及医疗知识，了解阴道分娩的安全可行性。文献报道[8-13】，如前次剖宫产的指征不存在，剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率为70% ～80%。剖宫产术后再次妊娠孕妇的子宫破裂的风险为0.32% ～5%。本回顾性研究通过对疤痕子宫产妇与非疤痕子宫产妇经阴道分娩的情况比较，发现疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的成功率为74.6%，且两组的母儿预后差异没有统计学意义（P>O.05），虽然1例发生先兆子宫破裂行急诊手术，出血也不多，这些都充分证明了疤痕子宫再次妊娠阴道试产的安全可行性。在本研究中，有3例因急诊入院，产程进展快未行子宫下段厚度检查，14例入院时宫颈评分小于等于4分，其中2例宫颈评分2分，胎头衔接差，前次手术情况不详，但孕妇坚决要求试产，期待治疗10天后分娩，与产妇阴道分娩的迫切愿望有关。因此我们认为：疤痕子宫阴道试产首先医生应该多与产妇沟通，使产妇有良好的心态面对分娩；其次应遵循VBAC条件，产前产时B超检查了解子宫下段的厚度及延续性，做好疤痕的评估，产前产时检查子宫下段有无压痛，全产程胎心监护，临产后及时进行头盆评分，并且尽量缩短产程，若产程缓慢也要及时谨慎静滴缩宫素，并适当应放宽剖宫产指征或手术助产缩短产程。即使上次剖宫术式不详，只要宫颈条件好或孕妇充分理解支持，无明显头盆不称，我们认为也应给予试产机会，因为只要严密观察产程，即使出现先兆子宫破裂，只要及时发现，及时行剖宫产，母儿同样可脱离危险。所以只要严格遵循疤痕子宫的试产原则，选择病例合适，试产过程严密监测，适当放宽剖宫产指征，疤痕子宫的阴道试产是安全、可行性的，阴道分娩的成功率也较高（达74.6%）。

综上所述，疤痕子宫再妊娠时，选择阴道试产是有一定的安全性的，虽然也有一定的风险，但是实施剖宫产的风险更大。因此在对产妇实施阴道试产前，在实施阴道试产时，选择无明显头盆不称，子宫下段疤痕厚度大于3mm，距前次剖宫产大于两年的孕妇鼓励阴道试产，如宫颈条件差，可先予水囊引产或期待治疗，必要时催产素引产；严密监控产程，做好准备以便处理紧急情况，这样一定能提高阴道试产的成功率，保证产妇与胎儿的安全，有效的降低剖宫产率，HE Knight等研究[14】发现有50%的疤痕子宫再次妊娠孕妇接受阴道试产，而超过2/3的孕妇成功阴道分娩，本研究共188例疤痕子宫，阴道试产31.4%，试产率不到1/3，如做好产前宣教及体重控制，将进一步增加疤痕子宫阴道试产率，从而降低剖宫产率。

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