我国社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险问题研究

娄跃

摘 要：作为医疗服务供给方的医院和医生，出于个人利益的考虑向服务需求者提供不必要的医疗服务，甚至出现“医患合谋”过度消费医疗卫生资源，造成医疗卫生费用开支迅速上涨，产生道德风险问题。我国医疗保险制度发展还不完善，医疗服务供给方的道德风险行为显然不利于我国医疗保险制度的健康持续发展。本文从医疗服务供给方的道德风险问题着手，分析其道德风险行为的表现及出现道德风险的原因，并针对如何规避医疗服务供给方的道德风险行为提出建议。

关键词：社会医疗保险；医疗服务供给方；道德风险

一、我国社会医疗保险医疗服务供给方的道德风险问题

社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险主要是因为供求双方信息不对称引起的。社会医疗保险中的道德风险问题是指由于医疗保险的存在，医疗服务的需求方和供给方利用各自的信息优势，采取对自身利益有利的行为，使得医疗费用不合理增长的机会主义行为。而医疗保险中医疗服务供给方的道德风险主要是指医院或医生利用其在医疗消费过程中的信息优势，在个人利益的驱动下，诱导需求者消费医疗资源，造成不必要的消费需求的行为。

二、我国社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险行为表现

（一）医院的道德风险行为

首先是设立新的收费项目。医院的医疗服务价格有政府卫生部门统一制定，但是不排除医院会设立增加政府部门规定之外的新项目进行收费。其次是药价虚高。按照政府有关政策规定，公立医院可以将药价提高15%最为药品销售价格，正是因为“以药养医”的形成，所以多数医院出现非高价药不进，并且医生非高价药不开的现象。据卫生部统计，2002年全国医院药品费用占门诊费用的比例为55.4%，占住院费用的比例44.4%，与此同时经合组织国家医药费只占5%-20%，大部分发展中国家也只占15%-40%。

（二）医生的道德风险行为

1.过度检查，滥开检查单

由于医院经营管理方式的僵化，医生的收入与付出难以形成正比，所以医生会在提供医疗服务的过程中向患者介绍一些不必要的检查，诱导消费医疗资源。有些医生甚至在开检查单的时候，倾向于选择费用高昂的仪器设备。医生的这种做法完全是出于个人利益的需要，没有考虑到会增加患者的身体和经济负担，只是一味的诱导过度消费医疗资源，俨然已经从服务的提供者转变成为直接为患者制造需求的角色了。

2.过度用药，提供不必要的服务

由于医学的专业性和特殊性，医生掌握着绝对的信息优势，几乎是诊疗过程的主导者。医生的行为很大程度上会决定患者的医疗消费程度。医生在提供服务的过程中，出于自身经济利益考虑，往往为患者提供价格昂贵的药品。且医生为了增加医院收入和提高自己的工作绩效，往往会小病大治，门诊转住院。造成了医疗资源的不必要消费。

3.医患合谋，骗取医保基金

由于我国社会医疗保险制度还没有达到全覆盖，就会出现“一人参保全家吃药”的现象，有些家属因其没有参保而又想得到社会医疗保险的服务，就会冒用家里已参保人的医保卡进行医疗消费。再加上我国社会医疗保险采取的是事后付费的方式，对患者的医疗消费水平没有形成约束性。所以医生和患者会秉着“多多益善”原则消费医疗资源。参保患者由于第三方付费者的存在更倾向于选择消费更高昂的医疗服务。

三、我国社会医疗保险中医疗服务供给方出现道德风险行为的原因

（一）医患双方信息不对称

医疗服务是一项专业性、技术性的工作，医生在医疗服务的交易的占据着绝对的信息优势。选择什么样的药品和治疗方案，医生在这方面具有专业性的优势地位。医生出于个人利益的考虑就会倾向于诱导患者选择高价的资源或者提供过多不必要的服务，不仅向患者提供医疗服务，还会建议患者怎样消费。医生提供的消费具有特殊性，即医生提供的医疗服务难以衡量。医生提供的医疗服务可以看作是社会医疗保险交易的一种投入，产出是患者的康复状况。投入可以用医疗费用支出来计算，但是产出的“健康”标准却很难确定。

（二）医疗服务制度不合理

医疗服务制度不完善主要指的是医院实行的医生薪酬制度。为了追求医院的效益，医院会以医生提供的服务量多少作为医生薪酬水平的标准。这种做法一方面会促使医生在提供医疗服务时，引导患者消费能给医院带来经济效益的医疗资源，另一方面也会使得一些医生与医药代表合作，开高价药来收取回扣，以增加自己的收入。

（三）付费方式存在缺陷

我国社会医疗保险的付费制度采取的是事后付费，这种报销的方式对于医疗服务的供给方和需求方在消费医疗资源时的约束力较弱，造成了医生诱导参保人消费价格高昂的医疗资源。且我国社会医疗保险的医疗费用由第三方支付，这就降低了患者的成本。患者会倾向于选择高价的医疗服务，这也为医生道德风险行为的产生提供了条件。

（四）社会医疗保险覆盖面不全

我国社会医疗保险制度覆盖面不全。我国的社会医疗保险制度覆盖面较窄，没有使全体人民都享受到社会医疗保险的服务。这就为道德风险的产生提供了缝隙。社会医疗保险制度覆盖面不全也表现在医保定点医院的覆盖面不全，这会限制参保人在选择医疗机构时的选择范围，使其只能选择少数的几家医院。

四、关于规避我国社会医疗保险中医疗服务供给方道德风险的建议

（一）加强信息公开，建立医生信用制度

社会医疗保险领域之所以会产生道德风险行为，信息的不对称是主要原因。因此要加强医疗信息公开，让患者和社会医疗保险部门了解医院的收费标准。其次，要为医生建立个人信用賬户并与其薪酬挂钩。如果医生出现道德风险行为，就会降低其信用账户的分值，而且自己的薪酬待遇和信誉也会受到影响。

（二）完善医院的医疗服务制度

首先要建立合理的医生薪酬制度。医生的薪酬水平不能与其提供的服务数量来决定。可以向企业一样，实行岗位绩效工资。依据医生的工作年限和岗位级别来确定医生的薪酬水平，并在评估的过程中加入医生提供的服务质量以及患者对医生的满意度评价这两个指标。其次实行医药分开管理。医院可以将药品的经营分出去，分给一些私营或者民营的医疗机构，剪断医生与药品之间的联系。

（三）实行科学的付费制度

社会医疗保险费用报销部门可以设置医疗报销费用的起付线和最高支付额。医保部门可以设立不同医疗项目的费用标准。不接受医疗费用超过既定标准的项目，且对于医疗消费价格超过最高支付额的项目不予以报销。

（四）扩大社会医疗保险制度的覆盖面

继续完善目前实行的社会基本医疗保险制度，扩大参保人群，使更多的人享受到医疗保险的服务。增加医保定点医院的数量。将更多符合条件的医疗机构纳入到社会医疗保险的报销范围内，为参保人提供更多的选择。

五、结语

目前我国社会医疗保险制度发展还并不完善，而医疗费用的快速增长无疑为医保制度的改革带来阻力。社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险行为既增加了医疗费用，也造成了医疗资源的浪费。这种影响波及多方面的利益，因此，为了规避社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险行为，还需要医疗服务供给方、需求方、医疗保险机构和政府的多方努力。（作者单位：安徽财经大学财政与公共管理学院）

参考文献：

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[2] 宋丽娜.社会医疗保险中的道德风险及规避[J].财经政法资讯，2006，（6）：36-39.

[3] 赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007：135-139.