腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗隐性胆总管结石效果观察

黄　海　何承祥　肖诗铭　刘　禹　盛春晓　唐炎尧

腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗隐性胆总管结石效果观察

黄海何承祥肖诗铭刘禹盛春晓唐炎尧

目的探讨腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗隐匿性胆总管结石的临床效果。方法以我院肝胆外科收治的100例隐匿性胆总管结石患者为研究对象，采用对比研究的方式，将其根据治疗方式不同分为对照组与观察组，每组各50例，对照组患者采用传统开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗，对比分析两组患者的治疗效果。结果两组患者均完成胆囊切除术及胆总管取石，成功率100%，但观察组手术时间、术中出血量、住院时间和肛门排气时间明显优于对照组患者（P＜0.05）；观察组术后并发症为4.0%，明显低于对照组的22.0%（P＜0.05），差异显著。结论与传统开腹手术相比，腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗隐匿性胆总管结石的临床效果显著，具有创伤小、恢复快、住院时间短的优势，有较高的应用价值，值得推广。

腹腔镜胆囊切除术；胆道镜；胆总管结石

自1987年Philip Mouret成功实施腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊结石的主要方式，被人们称为金标准［1］。随着社会发展，人们生活方式的变化，饮食习惯的改变、环境变化、缺乏锻炼等因素导致胆囊结石的发病率呈不断上升的趋势，但根据临床研究表明［2］，在胆结石患者中约有10%～18%的患者合并胆总管结石，其中有1/ 3的胆总管结石患者没有明显的不适症状，这类现象在临床上被称为隐匿性胆总管结石。随着医疗水平的不断发展，腹腔镜、胆道镜以及十二指肠内镜技术的发展，对隐匿性胆总管结石的处理也有较多的选择［3］。因此，近年来，我院以100例隐匿性胆总管结石患者为研究对象，旨在探讨腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗隐匿性胆总管结石的临床效果，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2011年1月至2014年1月我院收治的100例隐匿性胆总管结石患者为研究对象，按照治疗方法的不同分为对照组与观察组，每组50例。对照组男性为27例，女性23例，年龄为25～72岁，平均年龄为（52.6±3.1）岁，病程为1～5年，平均病程为（2.1±1.2）年，其中胆囊单发结石者18例，胆囊多发结石者32例；观察组男性为24例，女性26例，年龄为25～71岁，平均病程为（51.6±4.2）岁，病程为1～4年，平均年龄为（2.3±1.1）年，其中胆囊单发结石者19例，胆囊多发结石者31例；两组患者在年龄、性别、病程、病情比较P＞0.05，差异没有统计学意义，具有可比性。

二、诊断方法

采用ERCP（内镜下逆行胰胆管造影术）、静脉胆道造影、CT等检查，显示胆管扩张，有结合影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。

三、病例选取标准

所有患者均符合隐匿性胆总管结石的相关诊断标准［4］，患者没有明显的临床症状，术前经B超、肝功能、胆道有关酶谱等检查均未提示胆总管结石（Cholelithiasis，CBDS），患者均没有胰腺炎、黄疸、高热等病史，腹腔没有明显粘连，无手术禁忌证。排除心肝肾严重疾病、胆囊癌和自身免疫性疾病、不愿参与本次研究者。

四、治疗方法

1.观察组采用腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗

全麻下手术，在患者脐部下缘行一切口，然后建立气腹，压力维持在10～15 mmHg，之后置入Trocar，通过腹腔镜观察患者胆囊的情况，并对剑突、腋前肋进行穿刺，置入10 mm的Trocar，进入腹腔后将Calot三角区进行充分游离，在距离胆总管0.5 cm处，将部分胆囊管剪开，使用分离钳将胆囊管扩张，自剑下或锁骨中线孔将胆道镜置入，在腹腔镜监视下将胆道镜自胆囊管剪开处置入胆总管，利用网石篮将结石取出。在胆道镜下观察胆道黏膜及Oddi括约肌部位是否发生水肿，在确认将结石取净后，剪断胆囊管，使用可吸收夹将胆囊管残端夹闭，然后将胆囊切除，常规放置引流管，关闭腹腔，结束手术［5-6］。

2.对照组患者给予传统开腹手术治疗

在全麻下进行手术，在患者右肋缘下行一斜切口，将胆囊顺行切除，探查胆总管及取石，最后经胆道镜确认没有结石后放置引流管，结束手术。术后给予抗生素以防止感染。

五、观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和肛门排气时间；观察两组患者术后并发症的发生情况，包括胆漏、胆道感染、胰腺炎、结石残余等，将其详细记录并进行统计分析［7］。

六、统计学处理

本次两组研究所得数据由专业记录员交叉记录，同一样本，进行3次重复性检测（无离群检验），研究所得数据均输入Excel表格，并使用SPSS公司推出的SPSS 15.0软件进行统计处理，计数资料以%表示，采用字2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和肛门排气时间比较

两组患者均完成胆囊切除术及胆总管取石，成功率100%，但两组有关手术时间及并发症发生情况不同。观察组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间以及住院时间明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和肛门排气时间

表1　比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和肛门排气时间

注：观察组与对照组相比，aP＜0.01。

住院时间（d）观察组50105.5±12.5　90.5±26.5a28.6±2.4a　6.2±1.4a对照组50117.5±13.5135.4±25.551.5±4.912.5±1.3 t值-4.618.6329.6723.31 P值-0.00000.0000　0.0000　0.0000分组n手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（h）

二、两组患者术后并发症的发生情况比较

观察组术后并发症发生率（4.0%）明显低于对照组（22.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　比较两组患者术后并发症的发生情况［n（%）］

讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前临床治疗胆囊结石的常用术式，过去由于部分患者局部病理改变十分复杂，因此曾一度被学者视为LC的禁忌症。但随着腹腔镜操作技术的不断完善，腹腔镜器械的不断改进，许多禁忌症也逐渐被突破，技术也逐渐趋于完善。随着腹腔镜胆囊切除术在临床的广泛应用，许多胆总管残留结石也被发现，其中有3.4%的患者是无症状、隐匿性的［8］。倘若采用采用ERCP（内镜下逆行胰胆管造影术）对患者行胆道取石，虽具有创伤小、恢复时间快等优点，但在隐匿性胆总管结石患者诊断方面，要弱于腹腔镜胆囊切除术。

由于隐匿性胆总管结石临床症状不明显，术前行常规检查难以发现，B超提示胆总管不扩张，肝功能、胆道有关酶谱等均没有异常表现。但若不对其进行处理，任其发展可引起患者胆囊切除术后再次发生腹痛的情况，病情严重者甚至发生急性胆管炎、急性胰腺炎等并发症，严重影响患者的生活质量［9］。目前对于隐匿性胆总管结石的治疗仍未达成一致。有学者认为只要患者能耐受就需积极处理；而有学者建议中转开腹行胆总管切开取石术。但通常情况下，其胆总管一般没有发生扩张，若中转开腹行胆总管切开取石术会增加术后胆漏、胆管狭窄的风险，造成患者的痛苦［10］。本次研究以100例隐匿性胆总管结石患者为研究对象，通过研究发现：观察组手术时间、术中出血量、住院时间和肛门排气时间均优于对照组患者，且观察组术后并发症为4.0%，低于对照组患者的22.0%，差异显著（P＜0.05）。在吴小龙等［11］通过研究也表明，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快的优势，可减少结石残留，提高患者的生活质量，本次研究与其结论一致。这是由于腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗不用切开胆总管，具有创伤小、恢复快的优势，此外还避免了胆总管切开探查留置T管所引起的并发症，从而减少了术后并发症的发生，缩短了住院时间，促进患者术后尽快恢复健康［12］。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜下胆囊切除术中行胆道镜治疗隐匿性胆总管结石的临床效果显著，具有创伤小、恢复快、住院时间短的优势，具有较高的应用价值，值得推广。

1葛长青，李全福，刘建辉，等.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较.中国内镜杂志，2012，18（2）：199-202.

2黄昌州，胡海，赵中辛，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国普通外科杂志，2010，17（2）：114-116.

3谢浩，龙昊，宋正伟，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析.重庆医学，2013，42（20）：2359-2360，2363.

4蔡忠方，王惠春，戚晓亮，等.腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管结石（附40例报告）.山东医药，2011，51（34）：57-58.

5徐权斌，叶永强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石.中华肝胆外科杂志，2011，17（8）：635-637.

6Tandan M，Reddy DN.Extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic and large common bile duct stones.World J Gastroenterol，2011，17（39）：4365-4371.

7陶涛，石刚，彭祥玉，等.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石（附523例报道）.中国普外基础与临床杂志，2011，16（8）：649-653.

8冯国旗.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石56例临床体会.现代预防医学，2012，35（22）：4530，4532.

9张豫峰.腹腔镜和胆道镜在胆总管探查取石术中的应用.中国内镜杂志，2014，10（7）：68-69，71-71.

10陈武强，王京立，杨敖霖，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析.中国普通外科杂志，2010，19（2）：120-123.

11吴小龙，陈布克，钱毅，等.腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合应用治疗胆总管结石.江苏医药，2010，27（1）：16.

12 Akcakaya A，Ozkan OV，Bas G，et al.Mechanical lithotripsy and/or stenting in management of difficult common bile duct stones.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8（5）：524-528.

2015-04-28）

（本文编辑：陈村龙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.019

200333上海市普陀区利群医院普外科

上海市普陀区卫生系统自主创新科研资助项目（KW-2001-02）