血液科层流病房多药耐药感染35例分析

古力巴旦木·艾则孜 曹海洲 陈 刚 袁海龙

血液科层流病房多药耐药感染35例分析

古力巴旦木·艾则孜 曹海洲 陈 刚 袁海龙*

目的 通过对血液科层流病房住院患者中所发生的多药耐药菌感染进行分析，了解血液科患者多要耐药的感染的部位及菌种类型，为临床防治提供科学依据。方法 对2013年11月30日至2014年11月30日间在层流病房接受治疗的造血干细胞移植患者，35例MDROs医院感染情况进行回顾性分析。结果（1）共培养MDROs菌株35株，革兰氏阴性菌22株，其中大肠埃希菌（8例）及肺炎克雷伯（4例）最为常见；革兰氏阳性菌13株，其中屎肠球菌（4例）最为常见。（2）MDROs感染部位分布：35例MDROs感染呼吸道感染12株，其次为血液及泌尿道，呼吸道感染仍是层流病房最常见的感染部位。结论 应采取综合性的治疗措施，有效降低层流病房多药耐药菌感染的发生。

造血干细胞移植；多药耐药菌感染；病原菌分布

多药耐药菌（MDROs）指对一种或者多种抗菌药物耐药的病原菌（主要是细菌），包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌、鲍曼不动杆菌等，对临床使用的≥3类抗菌药物同时耐药。MDROs引起的感染多呈现复杂性、难治性的特点，使患者治疗费用增加、住院时间延长及病死率增加等。而造血干细胞移植后患者存在粒细胞缺乏、使用多种免疫抑制剂、接受大剂量化疗等发生感染的危险因素，更易发生多药耐药感染。随着医疗技术发展与广谱抗生素的广泛使用，耐药菌在医院内不断出现，如何采取措施加强MDROs的医院感染控制已成为当务之急[1]。我骨髓移植室2013年11月30日至2014年11月30日间在层流病房接受治疗的造血干细胞移植患者，35例MDROs医院感染情况进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 自2013年11月30日至2014年11月30日，收治在层流病房的造血干细胞移植患者，发生MDROs35例，患者中位数年龄28（18～50）岁，男19例，女16例。恶性血液病按移植时病情分为标危型25例，高危型10例。原发病中急性淋巴细胞白血病（ALL）13例，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）21例，重型再生障碍性贫血1例。

1.2 细菌鉴定及药敏实验 按照我院检验科要求采集，层流病房住院患者的各类血液、尿液、便、分泌物、脓液等标本。检验方法：依据病原菌菌落形态，涂片染色镜检，血浆凝固酶等试验，运用半自动微生物生化及药敏分仪，VITEK-2分析仪鉴定病原菌菌种，并根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准法进行药敏试验，药敏试验采用K－B纸片扩散法。质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌A TCC 25213和粪肠球菌ATCC 29212。

2 指控菌株作药敏质量控制

2.1 MDROs判断标准 以2010年美国、瑞典、以色列等国家的一些专家共同提出的国际标准化建议（草案）为判断标准[2]。

2.2 医院感染诊断标准 按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。

3 结果

3.1 感染MDROs分布 共培养MDROs菌株35株，革兰氏阴性菌22株，其中大肠埃希菌（8例）及肺炎克雷伯（4例）最为常见；革兰氏阳性菌13株，其中屎肠球菌（4例）最为常见。见表1。

3.2 MDROs感染部位分布 35例MDROs感染呼吸道感染12株，其次为血液及泌尿道，呼吸道感染仍是层流病房最常见的感染部位。见表2。

表2 多药耐药菌感染部位分布及构成比（%）

表1 多药耐药菌分布及构成比（%）

4 讨论

MDRO已经逐渐成为危害公共健康安全的全球化难题，耐药细菌导致患者较高的死亡率[3]。目前多药耐药不仅治疗困难，预防控制也非常困难[4]，在造血干细胞移植患者中，革兰氏阳性菌和阴性菌感染具有较高的发生率和病死率，在移植早期阶段，革兰氏阴性菌是造成严重细菌感染的最主要原因，然而最近革兰氏阳性菌变得更引人注目了[5]，在我们的多药耐药培养菌株显示仍以革兰氏阴性菌为主，进一步的资料仍需不断积累。有资料显示MDROs中产ESBL大肠埃希菌在医院感染中站主导地位[6]，与我们的结果一致。与单纯化疗患者相比，造血干细胞移植患者MDROs发生率明显增高，也提示免疫功能下降及移植本身都是MDROs发生的重要危险因素。为减少层流病房移植后患者MDROs的发生，可采取以下措施。

4.1 行政管理支持 层流病房建立及时有效的信息交流系统，如使用计算机监控既往有MDRO感染或定植的患者；在科室建造足够的洗手槽和擦手设施；根据承担的医疗工作强度维持合适的医护人员数量；监督感染控制措施的执行（如手部清洁、标准防护措施和接触控制措施）。

4.2 环境监测 采取以下措施∶使用专用医疗器械、专人对患者病房进行清理、增加患者经常接触的物体表面（床栏、便桶、门把手等）的清洁和消毒，对层流病房定期清空病房进行熏蒸等除菌措施强化环境清洁，并定期对层流病房进行菌落数监测。同时按国家标准定期更换或清洗高、中及初效过滤器，保证层流病房正压及洁净度。

4.3 合理使用抗菌药物 对MDRO控制包括抗菌药物的合理使用。促进合理使用抗菌药物的措施主要包括以下几个方面∶使用抗菌药物有效控制感染、使用窄谱抗菌药物、避免超疗程用药、病原菌不明的情况下限制使用广谱抗菌药物治疗严重感染等。尽管造血干细胞移植患者存在接受化疗、免疫移植治疗能危险因素，但在抗菌治疗时仍以针对病原菌治疗为宜。针对每一例多药耐药菌进行登记并电脑调取其病历，查看感染病例的医师抗菌药物的使用情况根据药敏结果针对性用药，避免滥用抗菌药物，优先控制医院感染[7]。

4.4 院内感染控制教育 教育的重点是加强对科室医护、护工及患者家属进行MDRO感染问题的认识，鼓励改善医疗及护理行为。加强手部清洁，改进诊疗流程促进抗菌药物的合理使用，建立一个支持和促进有益行为形成的风气等，这都是MDRO干预措施有效的重要条件。

4.5 感染防护措施 包括标准防护措施、接触防护措施和分组等。标准防护措施是指不管怀疑、确诊或推测患者处于何种感染状态，对所有患者都适用的一组感染控制措施。接触防护措施是为了预防通过直接或间接接触患者或者患者周围环境而传播病原菌的一系列措施。而医院是各种微生物较多的场所，患者住院时间越长，接触病原菌的机会越多，发生医院感染的概率越大[8]。医护人员在进入层流房间时穿隔离衣和戴手套，离开房间时脱掉隔离衣和手套，以及防止病原菌传播。分组是指把相同病原菌感染或定植的患者分到同一个组中，将对他们进行的医疗行为限定在某一个区域内，避免与其他造血干细胞移植患者接触。

作者单位：830054新疆医科大学第一附属医院血液病中心一病区

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*通讯作者：袁海龙