两种方法治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者的临床效果比较

徐艳明

（河南省信阳市妇幼保健院，河南 信阳 464000）

两种方法治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者的临床效果比较

徐艳明

（河南省信阳市妇幼保健院，河南 信阳 464000）

目的 比较两种方法治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者的临床效果，探讨临床有效治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的有效方案。方法 选择2012年1月至2013年12月在信阳市妇幼保健院妇科门诊就诊的80例多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者随机分为两组，其中PCOS Ⅰ组40例采用二甲双胍治疗；PCOSⅡ组40例采用噻唑烷二酮类药物治疗，观察两组治疗前后胰岛素（HI）水平、体质量指数（BMI）、血清黄体生成素（LH）与卵泡刺激素（FSH）比值及葡萄糖耐量试验（OGTT）的变化。结果 两组在治疗前后体质量指数（BMI）、HI水平、LH/FSH值及OGTT改善方面比较差异有显著性（P＜0.05）。PCOS Ⅰ组与PCOSⅡ组治疗后比较，差异有显著性（P＜0.01）。结论 二甲双胍和噻唑烷二酮类药物在改善胰岛素敏感性、高雄激素上具有相似作用，但二甲双胍的使用更加显著地降低了体内胰岛素水平和雄激素水平，只有在二甲双胍治疗效果不佳时可采用噻唑烷二酮类药物。

胰岛素抵抗；高雄激素；二甲双胍；罗格列酮；吡格列酮

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是糖代谢异常与生殖功能障碍并存的一种特殊疾病。以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群［1］。胰岛素抵抗（insulin resistence，IR）是多囊卵巢综合征（PCOS）患者主要和常见的代谢紊乱。多囊卵巢综合征和胰岛素抵抗是两种复杂的、牵涉广泛病理生理变化的病症。根据美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）的定义，胰岛素抵抗是对内源性和外源性胰岛素的代谢反应受损［2］。本文通过对胰岛素抵抗的PCOS患者的治疗效果观察，探讨临床治疗胰岛素抵抗的PCOS患者的有效方案。

1　资料与方法

1.1临床资料：选取2012年1月至2013年12月在信阳市妇幼保健院妇科门诊就诊的80例多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者，年龄在（28±3）岁，患者均有月经稀发或闭经、不孕、多毛，血清黄体生成素（LH）与卵泡刺激素（FSH）比值≥2，血睾酮（T）≥2.2 µmol/L，体质量指数（BMI）＞25 kg/m2，胰岛素≥25 µIU/mL，B超显示卵巢均有10个以上直径2～8 mm的卵泡，卵泡基质回声增强；血清泌乳素水平均正常；甲状腺功能正常。经临床评分法及实验室测定确诊为PCOS胰岛素抵抗者。随机分为两组：PCOS Ⅰ组40例和PCOSⅡ组40例。

1.2治疗方法：所有患者均进行基础治疗如生活方式的调整、纠正肥胖、治疗高雄激素及促排卵，在配合上述基础治疗的前提下进行胰岛素抵抗的治疗。PCOS Ⅰ组40例采用盐酸二甲双胍，用法：500 mg，每天3次，治疗6个月。PCOSⅡ组40例用噻唑烷二酮类药物文迪亚（罗格列酮）4 mg/d和艾汀（吡格列酮）15 mg/d共治疗6个月，用药前后测量患者体质量、LH/FSH值、空腹血胰岛素水平（HI）、血睾酮值（T）、BMI，葡萄糖耐量（OGTT）变化。其中OGTT测量方法为：禁食8 h以上，清晨空腹取血后口服75 g葡萄糖粉，分别测糖负荷后0 min、60 min、120 min的血糖值；同样清晨空腹取血测定FSH、LH、HI、T值；BMI＞25 kg/m2为肥胖；有条件的患者B超监测卵泡。

2　结 果

两组患者用药前后LH/FSH值、HI水平、血睾酮（T）、BMI、OGTT均有明显变化，用药后月经恢复及排卵率明显增高。OPCSⅠ组和PCOSⅡ组用药前后HI水平、血睾酮（T）、LH/FSH值及体质量指数明显降低，每组治疗前后比较，差异有显著性（P＜0.05），见表1。两组用药后OGTT均明显下降，OPCSⅠ组与PCOSⅡ组比较，差异有显著性（P＜0.01），见表2。

表1　两组患者治疗前后的激素、BMI变化比较（）

表1　两组患者治疗前后的激素、BMI变化比较（）

组别　　例数 BMI（kg/m2）HT（mU/L）T（nmol/L）LH/FSH PCOSⅠ组 治疗前 40例　26.5±4.8　46.43±23.092.7±1.1　2.19治疗后 40例　25.3±4.3　31.44±22.302.6±0.9　1.71 PCOSⅡ组 治疗前 40例　26.5±4.8　46.40±22.032.7±1.0　2.18治疗后 40例　26.1±4.2　33.10±23.202.6±2.1　1.92

表2　两组患者治疗前后血糖OGTT变化［mmol/L，（）］

表2　两组患者治疗前后血糖OGTT变化［mmol/L，（）］

组别　　例数　0 min　60 min　120 min PCOSⅠ组　治疗前　40例　4.61±1.26　7.98±1.69　6.72±1.86治疗后　40例　4.25±1.02　5.38±1.15　4.68±1.03 PCOSⅡ组　治疗前　40例　4.60±1.25　7.96 ±1.68　6.73±1.89治疗后　40例　4.59±1.24　7.08±1.68　5.98±2.05

3　讨 论

多囊卵巢综合征（PCOS）是生育期女性最常见的生殖及内分泌失调性疾病，不仅影响卵巢卵子发育，同时干扰人体的糖脂代谢途径［3］，其发病率在生育期女性中约占5%～10%。目前PCOS的病因尚不明确，仅证明其与遗传因素、肥胖及胰岛素抵抗有关［4］。随着对PCOS认识的不断深入，虽然口服避孕药和抗雄激素制剂能有效地改善症状，但它们对PCOS代谢异常的纠正存在争议。研究表明，运动和饮食控制体质量及胰岛素增敏剂的使用是PCOS胰岛素抵抗的重要治疗措施［5］。而二甲双胍与噻唑烷二酮类药物均作为胰岛素增敏剂在临床使用，虽然二者的临床效果相似，但各自的药理作用有区别，临床不良反应也有很大差别。

3.1二甲双胍为胰岛素敏感的药物，它通过促进肠道对葡萄糖的吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取及利用而改善糖的代谢，在受体后水平提高胰岛素的敏感性，从而降低胰岛素抵抗导致的代谢性高胰岛素血症；此外，二甲双胍还可通过降低血浆中脂肪细胞因子及炎性因子而改善胰岛素抵抗［6］。二甲双胍的不良反应小，因而耐受性良好，发生乳酸中毒及低血糖者十分罕见。许多临床研究证明，二甲双胍应用于PCOS，能显著降低体质量、明显改善PCOS患者胰岛素敏感性、降低空腹胰岛素水平、改善高雄激素血症，并改善月经周期、提高排卵率，并且孕期服用对胎儿是安全的［7-9］。

3.2噻唑烷二酮类药物（TZDs）是用于治疗糖尿病的人工合成的高选择性过氧化物酶体增殖体激活受体PPARγ激动剂，与PPARγ有高度亲和力，其作用机制主要是通过与该受体-PPARγ结合，并与视黄醇X受体形成二聚体，作用于靶基因启动子区PARE，调节一系列特定基因的表达，包括脂联素、抵抗素、瘦素和TNF-α等；使前脂肪细胞分化加快，成熟的脂肪细胞对胰岛素更敏感，并具抗炎等作用。噻唑烷二酮类主要作用部位在脂肪组织，可提高骨骼肌等外周组织的胰岛素敏感性，对肝脏胰岛素敏感性的改善较弱。其代表药物有罗格列酮（文迪亚）、吡格列酮（艾汀）和曲格列酮。曲格列酮由于其严重的肝脏毒性目前已被淘汰［10］。已有不少报道单独应用TZDs治疗PCOS可使患者胰岛素敏感性增加，改善高雄激素血症，恢复排卵。但噻唑烷二酮类药物属C类药，短期内可增加体质量，可引起肝功能异常、水肿、轻度贫血，动物实验中可导致生育能力下降，引起胚胎死亡和生长受限，因此，妊娠、哺乳期妇女不宜用本药。且此类药物的作用机制决定其仅在胰岛素存在的前提下才可发挥作用。

所以，我们的用药经验是：根据胰岛素抵抗的严重程度，采用二甲双胍850～1500 mg/d，最大剂量不宜超过2000 mg/d；当胰岛素抵 抗明显改善时，二甲双胍可逐步递减至维持量500～850 mg/d。已发生IGT或糖尿病的患者，若二甲双胍治疗效果不佳，可加用噻唑烷二酮类药物，罗格列酮（文迪亚）4 mg/d，吡格列酮（艾汀）15 mg/d。两类合用一般不会产生低血糖反应。Orterga Gonzaler等［11］进行了为期6个月的随机试验，52例患者随机接受吡格列酮30 mg/d或二甲双胍2550 mg/d治疗，两种药物在改善胰岛素敏感性、高雄激素上具有相似作用。对二甲双胍和饮食治疗不敏感的患者，继续添加吡格列酮45 mg/d，10个月后血清胰岛素、空腹血糖、DHEA-s下降，胰岛素敏感性增加，HDL-C、SHBG上升，月经周期改善，无明显药物不良反应［12］。罗格列酮显著降低肥胖PCOS患者的血清C反应蛋白（CRP）、白细胞计数、ALT活性，对血脂和血压无明显影响［13］。

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R711；R589

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1671-8194（2015）012-0162-02