InterTan与PFNA-Ⅱ在股骨转子间骨折中的应用比较

丁中华许累欣朱 强陈冠宏李文敏

（1 山东省定陶县人民医院骨科，山东 定陶 274100；2 山东省单县中心医院骨科，山东 单县 200433）

InterTan与PFNA-Ⅱ在股骨转子间骨折中的应用比较

丁中华1许累欣1朱 强1陈冠宏2李文敏1

（1 山东省定陶县人民医院骨科，山东 定陶 274100；2 山东省单县中心医院骨科，山东 单县 200433）

目的 探讨股骨近端抗旋髓内钉InterTan与PFNA-Ⅱ治疗股骨转子间骨折的临床效果。方法 2011年6月至2012年12月，分别应用InterTan（15例）和PFNA-Ⅱ（28例）内固定治疗股骨转子间骨折患者进行随访，比较两组组术后疗效。结果 43例患者获完整随访6～14个月，平均（9.8±1.2）个月；均获骨性愈合，愈合时间4～6个月，平均（5.2±0.8）个月。无1例发生断钉、退钉、加压螺钉切出、股骨应力骨折等并发症。结论 InterTan组具有创伤小、固定牢靠、加压固定等优点，在负重时间、骨折愈合时间等方面明显优于PFNA-Ⅱ组；但在术中出血情况、手术时间上较PFNA-Ⅱ组多。

股骨转子间骨折；骨折加压复位固定；股骨近端髓内钉

股骨转子间骨折是临床上常见的骨折之一，已老年人多见；因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。我科自2011年6月至2012年12月，分别应用InterTan（15例）和PFNA-Ⅱ（28例）治疗股骨转子间骨折，均取得了较好疗效，现对二者进行对比分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组转子间骨折共43例；男28例，女15例；年龄46～86岁，平均68.5岁。致伤原因：摔伤32例，车祸伤11例。InterTan组15例，其中男9例，女6例；根据Evans骨折分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。PFNA-Ⅱ组28例，其中男18例，女10例。根据Evans骨折分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。合并心脑血管疾病13例，糖尿病6例，泌尿系感染高血压病5例，高血压16例，术前请相关科室会诊协助治疗，对有基础病患者行皮牵引或骨牵引，受伤致手术时间1～6 d，平均2.5 d，入院后抗凝药物应用预防静脉栓塞用。两组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：入院后全面检查心肺肝肾功能，积极治疗内科合并症；术前术后常规应用抗生素。手术在气管插管全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，骨科牵引床辅助复位，C形臂X线透视正侧位监控复位。

1.2.1InterTan组：于股骨大转子上平髂前上棘处作3 cm切口，分离肌层致大转子定点，置入2.5 cm导针经透视位于髓腔后，插入套筒；用扩髓器扩大股骨近端髓腔，组装好的InterTan主钉和侧方导向器插入髓腔，在C形臂透视指导下调控插入深度、前倾角和主钉近端孔导针位于股骨头中心。沿导针扩孔后置入合适长度拉力螺钉，但要注意拉力螺钉末端距股骨头顶点0.5～0.8 cm，随之旋入配套的加压钉，在透视下证实加压效果，远端静力锁定，彻底冲洗切口，逐层缝合，放置半管，无菌下敷料包扎。

1.2.2PFNA-Ⅱ组：平卧骨科牵引床上，患髋内收10°～15°牵引，沿大腿纵轴自大转子顶点向上切开3～5 cm，在股骨大转子顶点内侧前1/3与后2/3交界处开口，透视下插入圆头导针至骨髓腔，然后沿导针扩髓，选择合适的PFNA-Ⅱ主钉插入股骨髓腔，股骨颈导针位置正侧位尽可能在中间，在沿股骨颈导针扩孔的深度较实际使用拉力螺钉长度减少10 mm，使螺旋刀片其尖端挤入到股骨头骨质中，使其尖端距股骨头关节面5 mm，拧紧尾端螺帽并牵拉螺旋刀片，对骨折部加压加固。然后对远端透视下进行螺钉固定。彻底冲洗切口，逐层缝合，放置半管，无菌下敷料包扎。

1.3术后处理及疗效：术后常规应用广谱抗生素24 h，3 d后床上行股四头肌收缩锻炼，14 d后刀口拆线，4周后鼓励持双拐部分负重活动，拍X线片根据骨愈合情况逐渐弃双拐。对年龄大或骨质疏松的老年患者避免早期负重活动。定期拍X线片检查有无骨不愈合、股骨颈短缩、髋内翻、内固定滑脱。对末次随访采用Harris髋关节功能评分系统［1］评价术后康复情况。

2　结 果

除PFNA-Ⅱ组1例在术后10个月内因脑出血死亡外。其余43例均获得随访6～14个月，平均（9.8±1.2）个月；均获骨性愈合，愈合时间4～6个月，平均（5.2±0.8）个月。无1例发生断钉、退钉、加压螺钉切出、股骨应力骨折、股骨头切割等并发症。术后2例肺部感染，经应用抗生素后治愈；3例女性患者尿路感染，经口服抗生素，加强护理后治愈；两组各项观察指标及Harris评分结果比较分别见表1、2。

图1　a 术前

图1　b 术后

图1　c 术后

表1　两种治疗方法的术后各项指标比较（）

表1　两种治疗方法的术后各项指标比较（）

注：两组间经t检验，手术切口、术中失血量、下地负重时间、骨折愈合时间比较P＜0.05，手术时间、住院时间比较P＞0.05

观察项目　InterTan组（n=15）　PFNA-Ⅱ组（n=28）术中失血量（mL）　325ml±26.8　120ml±26.8手术时间（min）　76.7±3.5　56.7±6.5住院时间（d）　12　12下地负重时间（d）　60.7 ±8.5　80.5±7.6骨折愈合（周）　3.6±0.8　5.8±0.8

表2　两种治疗法术后Harris评分结果比较（例）

3　典型病例

①患者女性，78岁，因摔伤左髋部致左股骨转子间骨折EvansⅣ型；既往糖尿病史8年，控制良好。伤后第3天在全麻下行闭合复位小切口InterTan髓内钉内固定（图1）。②患者男性，72岁，下楼梯摔伤右髋部致右侧EvansⅣ型股骨转子间骨折，伤后第2天在腰硬联合下行闭合复位PFNA-Ⅱ髓内钉内固定。对于EvansⅣ型的股骨内侧皮质和小转子劈裂未特殊处理，远期关节功能恢复良好。

4　讨 论

目前临床上治疗股骨转子间骨折的常用方法有髓外固定和髓内固定，髓外固定有动力髋螺钉系统（dynamic hip screw，DHS）；对于AO分型：3-1 A1型骨折，稳定性股骨转子间骨折疗效肯定，已作为一种标准术式在临床得到广泛应用。特别合并骨质疏松患者不宜选择髓外固定［2］；而对于A2.3粉碎性不稳定股骨转子间骨折尤其是当骨折累及大粗隆、粗隆下尤其是当大粗隆外侧皮质骨折粉碎严重时，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果，无法达到坚强固定［3］。

PFNA-Ⅱ的优缺点：PFNA-Ⅱ的发明应用是在PFN和PFNA的基础上出现的，主钉（直径240 mm，近端直径17 mm，外翻角6°）是在股骨头颈内设计成双钉固定，上方为防旋钉（直径6.5 mm），下方为主拉力螺钉（直径11 mm）。有效地控制股骨头颈的旋转，但依然有防旋钉向内或外滑出，即“Z”效应［4］，有较高的再手术率。随之设计出现的PFNA用自锁加压螺旋刀片（直径11 mm）代替拉力螺钉，主钉长度有170 mm、200 mm、240 mm等规格，颈干角有125°、130°、130°不等。在螺旋刀片接触面大可增加近端骨折固定的稳定性，打入股骨头时松质骨被挤压在刀片周围，增加锚合力。PFN、PFNA较适合欧美人群，故一种专为亚洲人群设计PFNA-Ⅱ于2009年在我国推出，PFNA-Ⅱ在生物学上继承了PFNA的优点，主钉的外翻角改为5°，外偏转折点提高5 mm，近端主钉直径减少0.5 mm，主钉尾尖端凹槽加长。这些改进会使其具有较好的抗旋转作用，即使在不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。

InterTan的优缺点：InterTan主钉的近端采用梯形横截面设计，其独特的联合交锁组合钉，上方是直径11 mm的拉力螺钉，下方是直径7 mm的加压螺钉，当两枚螺钉锁紧时，可以产生骨折间的线型加压作用。远端采用独特的发夹分叉开槽设计可有效地分散远端应力。独特的近段双钉交锁设计对骨折端有直线的加压作用，从而避免“Z”效应，加强了旋转和成角稳定性，避免了负重时股骨头、颈部不可控制的短缩、内翻、股骨头切割的发生［5］。InterTan多为欧美人群设计的，因亚洲人股骨前弓相对较大，所以在治疗时易出现主钉撞击股骨前侧皮质，造成手术时间稍长、出血多的原因。从本组患者随访结果比较，两种固定方式均是治疗股骨转子间骨折的有效方法，但由于InterTan组病例较少，Harris评分的术前髋关节功能数据均为患者口述及主观的判断，缺乏客观性。但就研究结果来看，股骨近端抗旋髓内钉InterTan较PFNA-Ⅱ具有抗旋转、抗股骨头切出、抗髋内翻等优点，值得推广。

［1］唐昊，张秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华创伤杂志，2008，24（7）：520-523.

［2］肖元洪，郑卫星，吴文林，等.PFN与DHS在股骨粗隆周围骨折的应用体会［J］.中国矫形外科杂志；2005年18期

［3］Hohrendorff B，Meyer P，Menezes D，et al.Treatment results and complications after PFN osteosynthesis.Unfallchirurg，2005，108（11）：938，940-946.

［4］唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622-624.

［5］王义国，陈明，胡继坤等.老年股骨转子间骨折3种内固定治疗方法的比较［J］.中国骨伤，2013（8）：651-655.

R683.42

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1671-8194（2015）012-0159-02